본 연구의 참여자는 총 7인으로 모두 여성이었으며 간호사 5인, 간호조무사 2인이었다. 간호사 5명 중 4인은 관리자로 시설장(2인)과 팀장(2인)이었으며 1인은 일반 간호사였다. 연령은 48~59세(평균 52.4세)이고 요양 시설 근무경력은 평균 9년 5개월로 1년 4개월부터 20년까지 다양했다. 기관의 규모는 29인 시설~200인 시설이었으며 근무하는 요양 시설의 간호사와 간호조무사 비율은 비슷하거나 간호조무사가 더 많았다(Table 1).

면담자료분석 결과, ‘다양한 의료적 문제’, ‘의료적 문제 관리 어려움’, ‘제도적 지지 부족’, ‘의료적 문제해결을 위한 전략’의 4개 주제(theme)에 총 20개의 하위주제(sub-theme)가 도출되었다(Table 2). 각 주제 및 하부주제에 대한 구체적인 내용을 살펴보면 다음과 같다.

주제 1. 다양한 의료적 문제

연구참여자들은 노인요양 시설에서 다양한 의료적 문제를 접하며 이에 대한 직접적 처치 및 타 의료기관 이송 등의 업무를 하고 있었다. 총 5개의 하위주제로 ‘의료적 문제 사정’, ‘욕창과 낙상 예방 및 관리’, ‘삽입관 및 배설 장애 관리’, ‘촉탁의 진료 보조 및 투약 관리’, ‘응급간호 및 외부병원이송’ 등 요양 시설에서 제공하는 의료서비스는 다양하였다.

하위주제 1-1. 의료적 문제 사정

노인요양 시설의 간호 인력들은 입소 시 건강 수준 평가와 입소 중 의료문제를 사정하고 있었다.

어르신이 입소를 하시면 우선 건강 수준 평가를 해요. 건강 수준 평가에는 체중, 신장, 의식, 활동영역이 어느 정도 되시는지, 그런 부분에 대해서 건강관리 기록부에 관찰하고 체크 해가면서 기록하는 거죠. 입소 중에는 어르신의 전체적인 컨디션 자체를 다 사정하면서 관리를 해요.(참여자1)

하위주제 1-2. 욕창과 낙상 예방 및 관리

연구참여자들이 돌보는 입소자들의 특성상 와상인 경우가 많고 보행하는 대상자의 경우에도 낙상의 위험이 높으므로 욕창의 예방 및 발생 시 상처 관리, 낙상 예방 및 낙상사고 후 관리 업무를 하고 있었다.

욕창 관리도 들어가게 되구요, 예방이죠. 관리하는 차원인데 욕창이 생기지 않도록 관리하는 그런 일들을 하게 되구요.(참여자 1)
연세 많지, 치매있지, 보행불안정하게 걷다보면 낙상이 안 일어날 수는 없고 최소한 관찰하고 침대 난간 올리고 사람이 많다고 되는 건 아니고 순식간에 그러니까, 예방을 그렇게 하지만 안 일어날 수는 없으니까...(참여자 3)

하위주제 1-3. 삽입관 및 배설 장애 관리

노인요양 시설의 간호 인력들은 기관절개관, 유치도뇨관, 비위관 등 입소자의 삽입관의 유지 및 교환 등에 대한 관리하고 있었다. 또한 설사, 변비, 실금과 같은 배설 등 입소대상자의 섭취 및 배설에 관한 의료문제가 생기지 않도록 예방하거나 발생시 관리하는 업무도 하고 있었다.

뭐 각종 튜브관리에서 엘튜브나 피이지(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG), 폴리카테터 교환은 병원으로 가구요, 캐뉼라를 가지고 있는 사람도 있어요. 자가로 카테터가 빠졌을 때는 병원 가서 하고 와요.(참여자 2)
요양 쪽에서는 치우는 거만 하지 우리는 드시는 거 다 확인한 다음에 배변까지 확인을 해야 하는데 안 드셔도 문제고 너무 잘 드셔서 배출하는 거도 문제고 배설 문제 진짜 힘들어요.(참여자 6)

하위주제 1-4. 촉탁의 진료 보조 및 투약 관리

연구참여자들은 촉탁의 진료 시 입소자 상태보고 및 약물처방에 대한 투약업무를 하며 입소자가 기존에 복용하는 약물에 대한 투약 관리도 하고 있었다.

촉탁의는 어르신 잘 있는지 안부 여쭤보고 아픈데 있다 그러면 거기에 따른 처방약을 다시 준다든지... (참여자 6)
투약 관리도 기본으로 들어가야 되고.. 그냥 일반적인 투약뿐만 아니라, 정신과약도... 치매약에 정신과약을 거의 많이 드시는 상황이다 보니까... 약을 좀 신경을 많이 써야 되겠더라고요, 어르신 상태 관찰이라든가... 정신과 약 같은 경우는 한 번 처방받으면 계속 가는 상황이 아니라 어르신들이 수시로 변하니까 그런 부분도... 한 번 처방 받았다고 되는 게 아니다 보니까 계속 관찰 들어가야 되고...(참여자 4)

하위주제 1-5. 응급간호 및 외부병원이송

노인요양 시설의 간호 인력들이 하고 있는 응급간호로는 삽입관 자가 제거 등 삽입 관련 응급상황대처, 배뇨곤란, 혈변, 요로감염, 폐렴, 고열, 의식 저하, 골절 등 내외과적 응급간호 등이 있었다. 외부병원으로 이송하는 경우는 응급 환자, 정기적 삽입관 교환, 정기 병원 진료 동행 등이었다.

저희 같은 시설도 야간에 간호사가 상주해서 근무하고 있지 않기 때문에 야간에는 뭐 피이지(PEG)나 카테터를 자가로 뺏을 때는 바로 보호자한테 연락을 해서 응급실로 이송해서 교체하게 되구요, 폴리카테터 같은 경우도 응급실에 가서 교체할 수밖에 없는 상태가 되죠.(참여자 1)
여기서는 치료가 안되는 분들은 병원으로 모시고 가서 진료 받고... 에머전시 터져가지고는 병원 가시고...뭐 하트에 문제가 있다던가, 아니면 갑자기 멘탈이 빠진다던가 하면 CPR을 한다든지... 뭐 멜레나를 해가지고 병원 모시고 가는 경우...(참여자 4)

주제 2. 의료적 문제 관리 어려움

노인요양 시설 간호 인력의 의료적 문제에 대한 관리 어려움으로 ‘입소자의 의료적 요구증가’, ‘간호 인력이 없는 야간에 발생하는 의료적 문제’, ‘의료처치를 할 수 없는 요양원의 딜레마 추가’, ‘의료비 지불을 원치 않는 보호자’, ‘보호자의 기대에 미치지 못하는 촉탁의 진료’의 6개의 하부주제가 도출되었다.

하위주제 2-1. 입소자의 의료적 요구증가

연구참여자들은 각종 삽입관을 갖고 있거나, 치매 등 정신행동 질환이 있는 입소 노인이 증가하여 의료적 요구가 증가하고 있다고 하였다.

요즘은 피이지(PEG)도 하지, 방광루도 하지, 또 장루 달고 오지, 많아요.(참여자 2)
계속 소리를 지르거나, 그다음에 돌아다니시는 분들, 이게 조절이 안 돼요. 이틀 동안은 계속 소리 지르다가 그 다음은 또 잠을 잘 주무시고 또 하루 이틀 조용하시다가 또 막 소리 지르시고, 이런 부분들이 약 조절이 그때그때 들어간다고 해서 효과가 금방 나타나는 게 아니다 보니까...(참여자 4)

하위주제 2-2. 간호 인력이 없는 야간에 발생하는 의료적 문제

노인요양 시설은 법적으로 의료기관이 아니기 때문에 간호인력이 야간 및 주말에는 근무하지 않는 곳이 많아 의료문제 발생 시 응급대응에 어려움을 겪고 있었다.

밤에 석션해야 하는 경우가 생기면 저는 병원으로 보내요. 저는 옛날엔 안 그랬는데, 나라에서 법을 그렇게 만들어 놓았으니, 기관절개관 입소자는 거부해야죠 우리 밤에 간호사가 없어요. 이렇게...(참여자 2)
간호사가 밤에 근무를 안 하는데, 그래서 셕션을 안 해서 폐렴이 와요. 입원해서 왜 셕션을 안 해 주냐 그러면 간호 인력이 한 명밖에 없는데 그 셕션하려고 밤에 나와야하고, 돌아서면은 또 가래가 생기는데 그때마다 계속 나와 가지고... 담날 오프 주는 것도 아닌데... 그래서 (폐렴) 걸려서 문제가 크게 되었대요. 폐렴에 걸려도 현실적으로 안 되는 거죠.(참여자 6)

하위주제 2-3. 의료처치를 할 수 없는 요양원의 딜레마

요양 시설이 의료기관이 아니기 때문에 월 2회 방문하는 촉탁의 진료로는 의료적 처치에 제한이 있었다.

여름 같은 경우에는 수분 섭취가 좀 많이 안 드시려고 하시는 분들 있잖아요, 그런 분들 같은 경우에는 좀 뭐 플루이드라도 이렇게 놔 드리면서 좀 케어도 해 드리고 싶고 그런데 요양원에서는 그게 안 되잖아요. 처방받아서 뭘 할 수 있는 부분이 없다 보니까, 병원을 가야 되고, 단순하게 그런 부분이, 처방받아서 여기서도 좀 행위가 되면 좋을 텐데...요럴 때 조금만 뭘 해주면은 괜찮을 거 같은데 그런 것 못할 경우. 저희 같은 경우는 비에스티 하려고 새벽에 나올 수는 없으니까 (요양보호사한테) 그냥 하라고 지금 어쨌든 혈당 체크나 셕션이나 의료행위에 들어간다고는 되어 있는데 좀 어폐가 있는 거 같아요. 의료행위 자체가 한계가 있다 보니까 어려운것 같아요. 병원만큼 책임을 져야 하니까 뭘 하는거 마다 불안하긴 해요.(참여자 4)

하위주제 2-4. 간호 인력에게 의료적 문제에 대한 책임을 요구하는 보호자

요양 시설은 의료기관이 아님에도 불구하고 입소자 의료문제 발생 시 보호자들은 간호 인력에게 의료적 문제에 책임을 돌리고 해결해주기를 원하는 경우가 많았다.

가령 이제 염증이 생겼다, 폐렴에 걸렸다, 이러면 너네 어떻게 관리를 했길래 폐렴에 걸려 이렇게 나오는 거예요. 그러면 간호사들이 그런 거를 다 상담하고 일차적으로 커버를 해야 하잖아요. 뭐 그 정도는 그래도 괜찮아. 뭐 낙상이다, 그때는 뭐 거의 죽음이지 이제 거기다가 어르신들이 콧줄 뺐다, 소변줄 뺐다. 이러면 그거 요양보호사들이 어떻게 관리하길래 이런 것들 뭐 엄청나요.(참여자 2)
아주 모든 게 우리 책임. 어떻게 보면 보호자 입장에서 보면 그럴 수 있다고 생각하는데 다 우리 책임이라고 하는 보호자들이 있어요. 병원 진료 보라고 해도 본인은 관심도 없으면서 문제 생기면 다 너희 책임이라고 하는 식으로 얘기하는. 아휴 뭐 진상처럼 그럴 때가 제일 힘들죠.(참여자 3)

하위주제 2-5. 추가 의료비 지불을 원치 않는 보호자

연구참여자들은 의료적 문제 발생 시 추가 의료비 지불은 원치 않으면서 간호 인력에게 책임을 요구하는 보호자로 인해 어려움이 있다고 하였다.

진짜 엘튜브도 안 하겠다, 그러는 분들도 있고 열 나는데도 안 가겠다는 분들도 있어요. 그래서 저는 염증약을 써서 해결할 수 있는 부분까지 보호자가 못 간다고 하면 저는 모실 수 없다고 하고 엘튜브 안 하겠다. 그러면 모시고 가라 그래요. 이 상황에 “지금 굶겨 죽이라는 얘기냐” 이렇게 얘기를 하면 엘튜브를 하겠다고 그러죠. 그러면서 보호자와 실랑이를 하니까 보호자는 병원 안 가려고 하고...(참여자 2)
보호자가 “그냥 지켜 보면 안돼요? 해열제 주면 안 돼요? 그냥 소화제 주면 안 돼요?”하는 경우가 많아요. 저희가 병원 진료가야 되요 하고 강하게 얘기하지 않으면 그냥 맡겨요. 그러다 일 생기면 크게 뭐라 그러지...(참여자 6)

하위주제 2-6. 보호자의 기대에 미치지 못하는 촉탁의 진료

2017년 촉탁의 제도가 개편되었으나 촉탁의의 진료는 짧은 시간 안에 형식적인 진료에 그치는 경우가 많아 여전히 보호자들의 기대에 미치지 못하고 있었다. 또한 실제 입소자에 대한 의료적 문제 발생 시에 촉탁의가 방문하여 진료를 할 수 있는 상황이 아니어서 다시 외부병원을 방문해야 하는 이중 진료가 된다고 하였다.

촉탁의가 2017년도 이전과 이후 변화된 점이 저는 크게 없다고 봐요. 왜냐하면 일단은 촉탁의를 하려고 하는 의사가 없고요, 추천해 달라고 의사협회에다가 하면 추천을 받기가 어려운 상황이다 보니, 진료라고까지 볼 수 없죠. 그냥 라운딩이죠. 그 라운딩이라는 부분이 2017년도 이후에도 사실은 마찬가지 지금 진행이 되고 있어요. 촉탁의에 대해서는 특별한 변화는, 이렇게 시간이 흐르고 또 투자한 거에 비하면 큰 변화가 보이지 않는 거죠.(참여자 1)
“촉탁의가 오는 날 딱 맞춰서 아픈 거도 아닌데 그냥 아프면 병원 가서 진료 보고 오라고, 그냥 진료 보고 와도 촉탁의 보는 날짜에 또 청구할 거 아니냐” 이렇게 나오는 보호자도 있어요. 그래서 (촉탁 진료 거부하는 입소자가) 2명 있었어요. 해주는 게 뭐가 있냐고 약 타는 병원 따로 있는데 그러죠.(참여자 6)

주제 3. 제도적 지지 부족

의료적 문제를 관리하기 위한 ‘제도적 지지 부족’ 주제에 대해 ‘병원이송 동행을 위한 간호 인력 없음’, ‘간호 인력의 시간 외 업무증가로 이직 고민’, ‘간호 인력 간 업무 구분이 없어 발생하는 업무 갈등’, ‘가정간호 서비스 제공이 제한적인 요양 시설’의 4가지 하부주제가 도출되었다.

하위주제 3-1. 병원이송 동행을 위한 간호 인력 없음

입소자의 병원 외래 진료나 의료적 문제로 외부병원 이송 시 보호자들이 오지 못하는 경우가 많은데 이런 경우 타부서 직원은 의료적 문제를 몰라 효율적인 병원 진료가 어려워 간호 인력이 주로 이송에 동행한다고 하였다. 그런데 대부분의 시설에 병원 진료 이송인력에 대한 배치기준이나 대체인력이 없어 간호 인력의 진료 동행으로 시간외 업무가 증가하고 있음을 고충으로 호소하였다.

제가 운영하는 시설에서는 간호 인력이 따로 배치되어 있어요. 간호조무사로 외래진료를 다니게 배치하고 있지만 아마도 이렇게 배치하지 못하는 요양원이 다수라고 생각이 들어요. 그 부분이 굉장히 요양원에서는 어려운 부분이에요.(참여자 1)
사무직들은 설명을 못 해요. 무슨 약이 들어가고 뭐 어떻게 들어가고 뭐 이 사람 상태가 어땠고 뭐 이런 설명을 해야 하는데 전혀 모르니까, 사실 뭐 보호자가 가는 것도 문제가 있는 게 이런 부분 때문에, 상태설명을 해야 하기 때문에, 간호 서비스 중에서 가장 어려운 게 그거죠 뭐, 병원 진료를 받을 때 인력이 부족하다는 거, 타 직종에서 도와주기 힘들다는 거, 그러다 보니 (간호 인력의) 시간외 근무가 늘어나지.(참여자 2)

하위주제 3-2. 간호 인력의 시간 외 업무증가로 이직 고민

외부병원 이송 동행 외에도 주말 당직, 야간 응급콜과 같은 시간 외 업무로 이직을 고민하는 경우가 많았다.

제가 일을 다 못한 거니까 근데 일을 못 한 게 아니라 사람이 없었거든요. 사직하면 사람은 (간호사) 금방 안 들어오고 제가 혼자 서류를 껴안고 다 하다 보니까 일을 미처 다 못하는 거예요 하기는 해야 되고 거의 계속 늦게 퇴근하고 주말에도 나와서 일하고 콜 받고 계속 이렇게 일을 했거든요. 그래서 요즈음은 그만 둬야 되겠구나 정말, 주말에 당직 서는 거에 대한 그런 기본적인 계산 하는 거 없이 그냥 계약서 쓰고 나이트 콜 받아도 그런 거 혜택도 별로 없고... (참여자 5)
콜(call)이 힘들죠. 특히 야간에. 매일 있는 거는 아니지만 그 부담감은 상당하죠. 밤에... 언제 올지 모르는 거니까 그게 쉬는데 주말에도 계속 오고, 특히 밤에는 전화기를 머리맡에다가 못 들을까 봐 벨을 크게 해 놓고 언제 콜이 올지 모르니까 이런 거에 대한 인센티브는 없고...(참여자 3)

하위주제 3-3. 간호 인력 간 업무 구분이 없어 발생하는 업무갈등

요양 시설에는 간호 인력으로 간호사 또는 간호조무사를 두게 되어 있어 간호의 전문성에 대해 인식하지 못하는 경영자의 경우 간호사 대신 간호조무사를 채용하는 경우가 많았다. 그러나 응급 상황에 대한 판단이나 대처가 필요한 상황이 발생할 경우 간호조무사에 비해 의료전문직인 간호사가 이를 처리하게 되면서 간호 인력 간에 갈등이 발생하고 있었다.

예전에 간호사만 근무할 때는 당직이 혼자 근무해도 거기서 일어나는 일은 어쨌든 내가 책임을 져야 하는 부분이 있고. 그런데 조무사가 들어오다 보니까 당직을 할 때도 우리가 콜을 받아야 되는 입장인 거예요. 우리 같은 경우는 사실은 간호사와 간호조무사를 구분 짓는다는 게 우리 스스로가 지금 구분을 해놓은 거잖아요. 그렇지만 뽑을 때는 간호사나 간호조무사나 이일이 너도 할 수 있고 나도 할 수 있다는 어떻게 보면 그런 의미가 포함된 거잖아요 그러니까 들어오는 간호조무사도 불평이 있을 수밖에 없는 거지 사실은 우리가 책임을 다 지고 있는데도 그 사람들 입장에서는 구분이 명확하지 않으니까 또 그런 불평불만도 있고 일선에서 일하는 사람 입장에서는 그런 구분 지어지지 않는 것이 더 힘들어요. 솔직히 간호조무사들이 보호자 상담을 하거나 뭐 당직 상황에서 우리가 없는 상황에서 딱 막다 뜨리면 겁이 나지 본인들도 그게 안 되는 거는 아는데 어쨌든 그 사람들도(간호조무사) 그거는 알고 있잖아요.(참여자 3)
아무래도, 경력이 오래됐어도, 어르신을 보는 의료의 기본 지식이나 요런 게, 조금 차이가 있다 보니까 만약에 뭐 바이탈이 조금 흔들려도 우리는 이게 그 심각성이 딱 오는데, 그 분들(간호조무사)은 “좀 그렇대요”. 이런 식인 거야 막 이런 응급상황이라는 판단까지는 못 가는 거 같아요. 그런 부분들이 약간씩은 떨어지는 거 같아요.(참여자 4)

하위주제 3-4. 가정간호 서비스 제공이 제한적인 요양 시설

노인요양 시설 입소자의 건강 문제가 악화되는 상황에서 의료적 지지가 필요하지만 지역사회에서 이루어지고 있는 가정 간호 서비스조차 이용하기 어려운 상황이라고 하였다.

요즘 재가가 많아지다 보니 시설까지는 커버가 안 된다고 하면서 올해부터는 그것도 안 돼요. 그동안에 있었던 사람들까지는 와 주는데...(참여자 2)

주제 4. 의료적 문제해결을 위한 전략

요양 시설 내에서 발생하는 의료적 문제에 대한 해결 방안으로 ‘간호사 배치 가산금 제도 개선’, ‘야간 간호 인력의 의무배치’, ‘외부병원 이송인력 배치기준 마련’, ‘촉탁 진료의 행위별 수가 추가 보상’, ‘노인전문간호사 배치’의 5가지 하부주제가 도출되었다.

하위주제. 4-1. 간호사배치 가산금 제도 개선

노인요양 보험에서는 요양 시설의 간호 질을 올리고자 간호사를 채용할 경우 간호사 배치 가산제도를 시행하고 있으나 이를 기관에 지급함으로써 간호사들은 가산금 지급에 따른 혜택을 체감하기 어렵다고 하였다. 연구참여자들은 기관에 지급하고 있던 가산금을 간호사에게 직접 지급함으로써 간호사의 이직률을 감소시킬 수 있다고 하였다.

제가 어린이집을 운영해서 아는데 어린이집은 처음 입사 때부터 복지 수당을 주거든요 그만두지 말라고 요양 시설은 1년 후에 복지 수당을 주고 있는데 시에서 주는 복지 수당 한 달에 15만원을 입사 시부터 그냥 주고 간호사 배치 가산은 가산대로 줘야 되는 거예요. 어린이집처럼 보육의 질을 올린다고 월 39만원 복지 수당을 처음부터 주고 있는데 그러면 이직률이 더 줄어들고...(참여자 5)
공단에서는 또 뭐라고 얘기하냐 하면 아니 간호사는 가산을 주는데 왜 기관에서는 간호사를 안 쓰냐고 이렇게 얘기를 해요 안 쓰는 게 아니라 못 쓰는 거야 실제로 급여나 이런 게 별 차이가 안 나니까 간호사가 안 구해지는 거죠. 간호사 배치 가산을 면허 수당으로 해서 개인 통장으로 넣어 주면 돼요. 아니면 가산금액 70~75만원 이렇게 되니까 그 돈을 가지고 얼마는 예를 들어 기관에 주고 얼마는 면허 수당으로 주고 이런 식으로 하면 공단은 공단대로 돈을 쓰고 생색을 내고 요양원은 요양원대로 알앤들이 자기 만족도를 느낀단 말이죠.(참여자 5)

하위주제. 4-2. 야간 간호 인력의 의무배치

입소자 25명당 간호 인력 1명의 비율로는 야간에 발생하는 입소자의 의료적 요구를 해결하기는 어려운 현실이므로 야간에 간호 인력을 의무배치하도록 하는 것이 필요하다고 하였다.

간호 인력이 많이 부족하죠. 그게 데이 이브닝 나잇처럼 항시 인원이 돌아가게끔 되어 있어야 하는 부분이 아닌가 싶어요. 낮이든 밤이든, 어르신 상태가 안 좋은 분들이 계시니까. 제가 볼 때는 안 좋아질 때는 다 밤에 안좋아지는 거지 콜이 다 밤에 오고 그러다 보니까 밤에도 상주 인원을 두는 게 맞는 거 같아요.(참여자 4)
밤근무는 아직은 안해요. 그래서 앞으로는 아마, 지금 다른 데서는 간호사 근무를 아주 밤까지는 아니지만 이브닝까지는 시켜야 되는 것 아닐까 라는 얘기를 해요. 지금은 데이만 하는데 이브닝까지는 커버하게 해서, 왜냐면 대부분의 사고가 초저녁에 많이 일어나요. 아니면 새벽녘에, 그래서 새벽에 일찍 오고 뭐 이런 식으로라도 운영해야 되지 않을까, 뭐 이런 얘기를 많이 해요.(참여자 2)

하위주제. 4-3. 외부병원 이송인력 배치기준 마련

연구참여자들은 외부 병원 진료 시 이송인력이 없어 원활하게 이루어지지 않는 경우가 많으므로 이에 대한 기준과 인력을 배치할 필요가 있다고 하였다.

그래서 저희도 100인 시설인데 지금 5명을 배치하고 있는 것도 그 중에 1명이 병원 진료를 전담하고 있기 때문에 어떻게 보면 시설 내에서는 전혀 간호업무를 수행할 수 없는 상황이죠. 인력배치기준에 이송에 대한 기준이 필요하다고 봅니다.(참여자 1)
간호 서비스 중에서 가장 어려운 게 그거죠 뭐, 병원 진료 받을 때 인력이 부족하다는 거, 인력이 부족하고 타 직종에서 도와주기 힘들다는 거, 동행하는 인력에 관해서는 규정이 없어요.(참여자 2)

하위주제. 4-4. 촉탁 진료의 행위별 수가 추가 보상

현행 촉탁의에 대한 비용 보상은 입소 노인의 수에 대한 정액제로 운영되고 있으나 의료처치에 대한 촉탁의 추가 보상이 이루어질 경우 요양 시설 내에서 할 수 있는 의료적 처치를 확대함으로써 대상자와 보호자의 만족도를 높여야 한다고 참여자들은 하였다.

완전히 굳어있는 사람을 데리고 병원 가서 엘튜브를 체인지하는데 이게 이렇게 굳어서 오히려 휠체어 태우다가 뼈가 부러지겠어요. 너무 열이 받는거야, 그래서 그대로 동영상 찍어서 보호자한테 보냈잖아, 공단에다 항의하라고, 그러면 의사가 요양원에서 해도 된다고, 촉탁의 와서 진료할 때 하면 됩니다. 이러는 거예요, 그래서 촉탁의가 알았다고 여기서 해주겠다고, 왜냐면 그러면 수가를 못 받아요. 시설에서 하면 진료비가 안 나와요. 촉탁의 비용밖에 안 나와요.(참여자 2)
촉탁의가 여기서 하면 차라리 행위별 수가제에 해당하는 돈을 준다든지, 우리 보호자도 하시는 얘기가 행위별 수가제에 대한 돈을 주겠다, 저한테 이렇게 얘기하는 거예요. 엘튜브 본인부담금 보호자가 낸다고 하니 보호자한테 설명해 드리고 그렇게 해도 되겠냐 해서 허락을 하면하는 거고 안그럼 병원을 가는 거. 그렇게 하면 저희는 솔직히 도움이 되죠. 아무래도 왔다 갔다 하는 기름값 들어, 왔다 갔다 하는 인력, 시간 낭비에 이런 거 따지면 어차피 돈 드는 거 이렇게 하면...(참여자 5).

하위주제. 4-5. 노인전문간호사 배치

연구참여자들은 노인전문간호사를 배치하여 시설의 촉탁의와의 긴밀한 소통 아래 중증 입소자의 간단한 수액공급, 튜브 교환 등을 요양 시설 내에서 제공할 수 있도록 한다면 병원 진료를 줄일 수 있다고 하였다.

만일에 전문간호사가 배치되어서 촉탁의와 원활하게 소통이 된다면 젤 첫 번째가 일단은 인젝 플루이드 달고하는 부분이 원활하게 될 거 같구요. 엘튜브나 폴리카테터 같은 교체가 촉탁의가 처방하면 전문간호사가 바로 시행할 수 있게끔 그렇게 제도가 바뀐다고 하면 굉장히 수월하죠. 왜냐하면, 어르신을 모시고 병원을 나가지 않아도 되니, 그렇게 된다면 의료적인 부분에서는 시설이 많이 안정되고 또 보호자가 안심을 더 할 수 있을 거 같고요. 어르신들이 그 정도의 서비스를 받게 된다면 만족도가 굉장히 높아질 거라고 봅니다.(참여자 1)

본 연구는 노인요양 시설에서 근무하는 간호 인력들을 대상으로 시설에서의 의료적 처치 및 관리 경험을 심층적으로 탐색하여 입소자의 의료적 요구에 대한 개선방안을 마련하기 위해 시도되었다. 연구결과, ‘다양한 의료적 문제’, ‘의료적 문제 관리 어려움’, ‘제도적 지지 부족’, ‘의료적 문제해결을 위한 전략’이라는 4개의 주제가 도출되어 이에 대해 논의하고자 한다.

먼저 첫 번째 주제로 도출된 ‘다양한 의료적 문제’에 대해 논의하고자 한다. 2008년 노인장기요양보험이 시작된 이후 2017년 일부 촉탁의 제도 개선이나 가산금 신설 등 제도적 보완이 있어 왔으나 노인요양 시설 간호 인력들은 입소자들의 다양한 의료적 문제에 직면하고 있었다. 이러한 결과는 노인요양 시설 입소자들의 의료적 요구가 다양하게 존재한다는 선행연구(Park et al., 2013)와 유사하였다. 이처럼 노인요양 시설에 의료적 처치와 관리가 필요한 입소 노인이 많은 것은 요양병원과 요양시설의 역할에 대한 명확한 구분이 되어 있지 않은 현 제도의 문제도 있으나(Roh, 2017), 치매나 뇌졸중 등 노인성 질환으로 기능이 저하된 경우, 입소 중에도 섬망 발생, 치매 악화, 심뇌혈관질환, 폐렴 등 다양한 의료적 문제가 발생할 수 있는 취약군이기 때문이기도 하다. 따라서 요양 시설이 의료시설이 아니라는 이유로 입소자들에 대한 의료적 행위를 불법으로 규정하기보다 의료행위의 허용범위와 가이드라인을 제시하여 입소자들의 의료적 문제에 대해 보다 현실적이고 효율적으로 대처할 수 있도록 하는 것이 필요하다.

본 연구에서도 두 번째 주제로 도출된 ‘의료적 문제 관리 어려움’을 살펴보면 간호 인력들은 정신행동 질환이 있는 치매노인 입소 증가 등 입소자의 의료적 요구가 증가하고 있는데 비해, 의료적 처치를 할 수 없는 요양원의 딜레마를 호소하였다. 입소 시 치매의 특성상, 입소 시 정신행동 증상이 없더라도 입소 후 질병 진행 과정으로 인해 증상이 발현되는 경우가 흔하다. 이러한 문제들은 즉시 해결해주어야 하지만 2주에 한 번 방문하는 촉탁의 진료로는 문제를 해결하는데 한계가 있었는데, 2017년 촉탁의 제도 개선 후에도 여전히 현행 촉탁의의 진료는 보호자들의 기대에는 미치지 못하고 있었다. 국외의 경우에도 촉탁의는 노인요양 시설에서 의료서비스를 제공하고 있지만, 입소자의 치명적인 건강과 관련된 만성질환 및 장애에 대한 체계적인 관리 및 장기모니터링에 적합하지 않은 것으로 보고되고 있다(Boorsma et al., 2013). 특히 야간의 경우 간호사와 간호조무사 같은 간호 인력이 없고, 요양보호사만 근무하는 시설에서 발생하는 의료문제에 대처가 어려워 심각한 결과로 이어질 위험이 높다. 따라서 입소 노인의 의료적 문제에 대해 상시 대처할 수 있는 제도적 정비가 필요하다. Roh (2017)은 요양 시설 입소자의 건강관리 방안으로 요양 시설에서의 의사나 간호사가 행할 수 있는 의료행위의 범위를 명확하고 30인 이상 요양시설에는 반드시 간호를 채용하여 의료적 문제를 관리할 수 있도록 인력 기준을 강화할 것도 제안하였다.

이러한 제도적 문제와 관련하여 본 연구에서 ‘제도적 지지 부족’이라는 주제가 도출되었다. 선행연구에서 입소자의 건강 상태 악화로 외부병원 이송 시 요양보호사나 사회복지사 등 비의료인인 시설종사자가 입소자의 타 병원 진료에 동반하는 경우가 많은데, 이 경우에 입소자에 대한 기본적인 의료 정보를 제공하는 것에는 한계가 있어서 불필요한 검사와 진단을 위한 시간이 많이 소요되는 것으로 나타났다(Ko, Kang, Kim & Park, 2013). 본 연구에서도 이러한 문제 때문에 병원이송 시 가급적 간호사가 동행하는 경우 시간 외 업무가 증가하여 이직을 고민하기도 한다고 하였다. 이는 요양 시설에는 대부분 외부 병원이송에 대한 인력이 따로 없어 기존 간호 인력이 이러한 이송업무까지 담당하여 발생하는 문제이므로 외부병원이송에 대한 요양보험 제도 안에서 이송 시스템을 갖춘다면 요양 시설에서의 의료적 문제해결에 큰 도움이 될 것으로 여겨진다. 즉 병원으로 이송해야 할 대상자 선정기준(Roh, 2017), 기본 응급 처치 사항 및 병원 인수인계 사항 등을 표준화된 매뉴얼을 간호 인력들이 활용할 수 있도록 교육하고 공적 요양시스템으로 응급이송시스템을 운영할 필요가 있겠다.

마지막으로 ‘의료적 문제해결을 위한 전략’으로 면담 대상자들은 현재 각 기관에 지급하고 있는 간호사 배치가산금 제도를 개선하여 간호사 본인에게 가산금을 지급할 것을 제안하였다. 가산금이 기관으로 지급되고 있어 간호사 본인들은 체감적으로 급여에 대한 보상을 느끼지 못하고 있다는 것이다. 또한 야간에 발생하는 입소자 응급상황에 대처하기 위해 보건복지부는 2017년 야간인력 배치를 의무화하는 것으로 노인복지법을 개정하였으나 야간인력으로 간호사, 간호조무사, 요양보호사 중 1명으로 규정함으로써(Ministry of Health and Welfare, 2017) 의료적 문제에 대처할 수 있는 간호 인력의 야간 배치에 대해서도 체감적인 변화를 느끼기에 한계가 있는 실정이었다.

현행 촉탁의의 진료비용은 정액제로 운영이 되고 있는데 이를 개선하여 시설에서 의료처치를 할 수 있도록 해주고 이에 대해 추가적 보상을 한다면 촉탁의 진료 활성화에 도움이 될 것이다. 또한 본 연구에서 대상자들은 노인전문간호사를 활용하여 요양 시설에서 발생하는 의료적 문제에 대해 전문간호 제공에 도움을 줄 필요가 있고 하였다. 이러한 결과는 실질적으로 요양시설 내에서 간호 인력이 대상자의 의료문제를 관리하고 적시에 발견하고 관리할 수 있는 능력과 전문성을 가진 상근하는 간호사 배치를 강조하였다(Lee & Han, 2012; Noh, 2017; Park et al., 2013). 실제로 간호사의 돌봄 시간이 증가함에 따라 입소 노인의 우울증 3.88%, 유병률 5.72%, 억제대 적용 1.09%가 감소한 것으로 나타나 등록된 간호사의 의무적 배치와 함께 간호사 수를 늘려야 한다고 하는 필요성이 제기된 바 있다(Shin, 2018). 따라서 기존에 양성된 노인전문간호사를 활용하여 노인요양 시설에서의 의료적 문제에 대해 대처하게 할 경우 입소노인 건강관리의 효율화에 도움이 될 수 있을 것이다

본 연구는 노인요양 시설에서 근무하는 간호 인력들을 대상으로 시설에서의 의료적 처치 및 관리 경험을 심층적으로 탐색하여 입소자의 의료적 요구에 대한 개선방안을 마련하기 위해 시도되었으며 면담자료분석 결과, ‘다양한 의료적 문제’, ‘의료적 문제 관리 어려움’, ‘의료적 문제 관리를 위한 제도적 지지 부족’, ‘의료적 문제해결을 위한 전략’의 4개 주제(theme)에 총 20개의 하위주제(sub-theme)가 도출되었다. 2017년 촉탁의 제도 개편 이후에도 노인요양 시설 간호 인력들은 여전히 시설에서 발생하는 여러 의료문제들에 대한 대처에 어려움을 겪고 있었고 이러한 문제는 고스란히 입소 노인의 건강관리 문제로 이어질 수 있다. 따라서 노인요양 시설과 요양병원의 역할에 대한 명확한 구분과 함께 요양 시설에서의 의사나 간호사가 행할 수 있는 의료행위의 범위를 명확하고 전문성을 가진 간호 인력이 의료적 문제를 관리할 수 있도록 인력 기준을 강화할 것도 제안하는 제도적 보완이 필요하다. 또한 촉탁의의 시설 내 추가 의료처치에 대한 진료비용 지급, 간호사 가산금 직접 지급, 외부 병원이송 표준 매뉴얼 개발 및 교육 등을 통해 노인요양 시설 내에서 발생하는 의료적 문제에 대해 현실적이고 효과적인 관리정책이 요구된다.