만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 요인

서 론

연구방법

연구결과

1. 대상자의 인구사회학적 특성 및 질병 관련 특성

본 연구대상자의 인구사회학적 특성 및 질병 관련 특성은 Table 1, 2와 같다. 본 연구대상자의 평균연령은 68.2세였으며, ‘65~74세’인 대상자가 35.2%로 가장 많았다. 성별은 남자가 83.3%였고, 결혼 상태는 ‘기혼’인 대상자가 74.1%였다. 종교가 없다고 응답한 대상자가 62.0%였고, 최종학력은 ‘중졸 이하’가 69.4%로 가장 많았으며, 부부나 자녀와 함께 살고 있다고 응답한 대상자가 91.7%로 대부분이었다. 대상자가 지각하는 경제수준은 ‘중’이라고 생각하는 경우가 56.5%로 가장 많았다. 현재 흡연을 하는 대상자가 13%였고, 운동은 ‘가끔 한다’고 응답한 대상자가 47.2%(51명)로 가장 많았다.

Table 1.

The Difference of Health-related Quality of Life by Sociodemographic Characteristics (N=108)

Table 2.

The Difference of Health-related Quality of Life by Clinical Characteristics (N=108)

대상자의 질병 관련 특성을 보면 산소처방전을 받아 평소 가정에서 산소를 사용하고 있는 대상자가 18.5%였고, 만성폐쇄성폐질환 외 진단받은 동반 질환(당뇨, 고혈압, 심장질환, 암 등)이 1개인 대상자가 36.1%, 2개 이상인 대상자는 20.4%였다. 만성폐쇄성폐질환을 진단받은 기간은 평균 5.23년이었으며, ‘1년 이내’인 대상자가 30.6%로 가장 많았다. Modified Medical Round Council (mMRC) 호흡곤란 점수를 이용하여 대상자의 호흡곤란 정도를 파악한 결과 1점 이하에 해당하는 대상자가 11.1%였고, 2점 38%, 3점 25%, 4점 25.9%였다. 만성폐쇄성폐질환 질병의 중증도를 나타내는 1초간 노력성 호기량의 예측치는 평균이 59.94였으며, GOLD I기에 해당하는 ‘FEV₁≥80’인 대상자가 18.5%, GOLD II기 ‘50≤FEV₁<80’인 대상자 47.2%, GOLD III기 ‘30≤FEV₁<50’인 대상자 26.9%, GOLD IV기 ‘FEV₁<30’인 대상자 7.4%로 나타났다.

2. 대상자의 건강 관련 삶의 질 및 불안, 우울과 자기효능감

대상자의 건강 관련 삶의 질 평균은 47.56±13.87점이었으며, 각 하부영역별 평균점수를 보면 증상 영역 54.19±13.26점, 활동 영역 64.72±13.72점, 영향 영역 35.68±16.82점이었다. 불안은 평균 4.79±2.70점이었고, 우울은 평균 9.34±3.67점, 자기효능감은 평균 111.69±7.42점으로 나타났다(Table 3).

Table 3.

Descriptive Statistics for Major Study Variables (N=108)

4. 대상자의 불안, 우울, 자기효능감과 건강 관련 삶의 질의 상관관계

본 연구에서 대상자의 건강 관련 삶의 질 점수와 불안(r=.56 p<.001) 및 우울(r=.65, p<.001)과는 통계적으로 유의한 양의 상관관계가 있는 것으로 나타났으며 자기효능감과(r=-.38, p<.001)는 통계적으로 유의한 음의 상관관계가 있는 것으로 나타났다(Table 4).

Table 4.

Intercorrelation among Major Study Variables (N=108)

5. 대상자의 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 요인

대상자의 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위하여 2단계 위계적 회귀분석을 실시하였다(Table 5). 우선 1단계 분석에서는 인구사회학적 특성 중 단변량 분석에서 건강 관련 삶의 질과 유의한 관련성을 보인 성별(1=여자, 0=남자), 산소 유무(1=유, 0=무), 운동(1=안함, 0=가끔/규칙적), mMRC 호흡곤란점수(1=4점, 0=3점 이하), 1초간 노력성 호기량의 예측치 값을 투입하였고, 2단계에서는 불안, 우울, 자기효능감을 투입하여 인구사회학적 특성 및 질병 관련 특성의 영향을 통제한 상태에서 불안, 우울, 자기효능감이 만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질에 미치는 순 효과를 분석하였다.

본 연구에서 독립변수에 대한 회귀분석의 가정을 검정하기 위하여 다중공선성과 잔차, 특이값을 진단하였다. 독립변수들 간의 다중공선성의 문제를 확인한 결과 상관관계는 .06~.71로 0.80 이상인 설명변수가 없어 예측변수들이 독립적임이 확인되었고, 공차한계(tolerance)가 .39~.83로 0.1 이상이었으며, 분산팽창지수(variance inflation factor)도 1.20~2.57로 10보다 크지 않으므로 다중공선성에 문제가 없는 것으로 나타났다. 잔차의 가정을 만족하기 위한 검정결과 잔차의 선형성, 정규성, 등분산성의 가정도 만족하였으며, 특이값을 검토하기 위해 확인한 Cook's distance의 최댓값은 .211로 1.0을 초과하는 값은 없었고, Durbin-Watson 통계량이 1.671로 2에 가까워 독립변수의 자기상관성이 없는 것으로 나타났다.

위계적 다중회귀분석을 실시한 결과를 보면, 1단계로 성별, 산소 유무, 운동 유무, mMRC 호흡곤란점수, 1초간 노력성 호기량의 예측치 값을 입력한 결과 이들 변수들은 건강 관련 삶의 질을 56% 설명하였으며, 이중 산소 유무(β=.20, p=.017), mMRC 호흡곤란점수(β=.49, p<.001), 1초간 노력성 호기량의 예측치(β=-.17, p=.020)가 통계적으로 유의한 영향 요인으로 나타났다.

2단계로 불안, 우울, 자기효능감을 투입한 결과 수정된 R²는 67%로 증가하여 심리사회적 변수들이 건강 관련 삶의 질을 11% 추가로 설명하는 것으로 나타났고, mMRC 호흡곤란점수(β=.34, p<.001)가 가장 강력한 예측 요인으로 나타났으며, 다음이 산소 유무(β=.20, p=.009), 불안(β=.29, p<.001), 1초간 노력성 호기량의 예측치(β=-.15, p=.014) 순으로 나타났다.

Table 5.

Factors Influencing Health-related Quality of Life (N=108)

논 의

본 연구는 만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질, 불안, 우울 및 자기효능감을 파악하고 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 요인을 규명하여 건강 관련 삶의 질을 향상시키는 간호중재를 개발하는데 기초자료를 제공하기 위하여 시도되었다. 본 연구대상자의 건강 관련 삶의 질 평균 점수는 약 48점으로, 만성폐쇄성폐질환자를 대상으로 같은 도구를 사용하여 삶의 질을 측정한 Chin 등(2008)의 연구에서 보고된 약 45점이나, Jone(2009)의 연구에서 10개의 선행연구자료를 분석하여 제시한 평균 점수 약 46점과도 비슷하다. 그러나 Kim 등(2006)의 연구에서는 건강 관련 삶의 질 평균 점수가 61점으로 본 연구대상자의 삶의 질보다 더 낮은 것으로 나타났다. 이는 본 연구대상자의 1초간 노력성 호기량의 예측치가 평균 60%인 것에 반해 Kim 등(2006)의 연구에서는 평균 32%로 질병의 중증도가 더 높았던 것에 기인할 것이다. 만성폐쇄성폐질환자의 호흡 증상과 관련된 질병의 중증도는 삶의 질에 악영향을 미치는 중요한 변인으로(Jones et al., 2011; Stahl et al., 2005) 만성폐쇄성폐질환자 관리 시 중증도에 따라 차별화된 접근이 필요하며, 질병의 중증도가 높은 대상자를 대상으로 증상 관리에 초점을 맞춘 삶의 질 향상 프로그램이 요구된다.

건강 관련 삶의 질의 각 영역별로 살펴보면 일상적인 신체적 활동에 대해 묻는 활동 영역 평균이 약 65점으로, 호흡기 증상에 대한 증상 영역, 질병으로 인해 일상생활에서 받는 심리사회적 영향에 대해 묻는 영향 영역보다 점수가 높아 활동 영역에서의 삶의 질이 가장 낮은 것으로 나타났다. 같은 도구를 사용한 Kil 등(2010)의 연구에서도 활동 영역의 삶의 질 정도가 증상영역과 영향 영역보다 낮은 것으로 나타났으며 Chin 등(2008)의 연구 및 Byun (2006)의 연구에서도 활동 영역의 건강 관련 삶의 질이 가장 낮은 것으로 나타나 본 연구결과를 지지한다. 이는 만성폐쇄성폐질환자의 질병 특성상 증상 자체나 사회적 영향보다도 기본적인 일상적 활동의 제약을 받으며 느끼는 좌절감이 더 크기 때문으로(Pooler & Beech, 2014) 만성폐쇄성 폐질환자의 건강 관련 삶의 질을 향상시키기 위해서는 대상자의 증상 조절을 돕는 것과 함께 활동 내구성을 향상시켜 줄 수 있는 운동 요법 등의 중재가 요구된다.

본 연구에서 위계적 다중회귀분석을 실시한 결과, 대상자의 건강 관련 삶의 질을 설명하는 유의한 예측 요인은 mMRC 호흡곤란점수, 산소 유무, 불안, 1초간 노력성 호기량의 예측치이었다. 이 중 mMRC 호흡곤란점수가 만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질을 설명하는 가장 강력한 예측 요인으로 나타났다. Lee와 Jee (2011) 및 Kim 등(2006)의 연구에서도 호흡곤란 정도가 심할수록 건강 관련 삶의 질이 더 낮음을 제시하였으며, 특히 질병 중증도를 나타내는 1초간 노력성 호기량의 예측치보다 호흡곤란 증상이 삶의 질과 좀 더 밀접한 관련이 있는 것으로 나타나 본 연구결과와 같은 맥락을 보였다. 또한 Justine 등(2013)의 연구에서도 1초간 노력성 호기량의 예측치는 건강 관련 삶의 질의 심리적인 부분에서만 유의한 관련이 있었지만, 호흡곤란 증상 정도는 신체적, 심리적인 부분 모두에서 건강 관련 삶의 질에 더 영향을 준다고 하여 본 연구의 결과를 지지한다. 이는 환자의 건강 관련 삶의 질에 있어서 의학적, 병리적인 상태도 중요하지만 환자 스스로 지각하는 호흡곤란 증상의 중등도가 더 중요하다는 것을 보여주는 결과로, 호흡곤란 증상을 개선시킬 수 있는 호흡재활 교육이나 이완 요법 등의 간호중재의 중요성이 대두된다.

본 연구에서 두 번째로 중요한 영향 요인은 산소 사용 유무로 선행연구에서도 이는 삶의 질의 중요한 영향 요인으로 제시되고 있다(Ryou, 2004). 만성폐쇄성폐질환자는 일상생활에서 산소 요법이 필요하다고 판단되는 경우 호흡기내과 전문의에게 산소처방전을 발급 받아 가정에서 저농도 산소를 사용하게 되는데, 발급 조건에 폐기능 검사와 동맥혈 가스검사 결과가 고려되므로 산소를 사용하는 대상자는 질병의 중증도가 높고 호흡곤란 증상이 심하다. 또한 이러한 대상자는 산소 없이 이동하는 것이 힘들고 움직이는 매 순간 산소통과 함께 해야 하며 산소의 안전한 사용에 대해서도 신경을 써야 하는 등 산소 사용자체가 스트레스로 작용하여 삶의 질에 악영향을 미치게 된다(Smith, 2016). 그러므로 산소를 사용하는 대상자의 경우 산소사용으로 인한 스트레스를 감소시키고 자가 관리 능력을 함양시키는 중재가 요구된다.

본 연구에서는 심리적 변수 중 불안이 건강 관련 삶의 질을 설명하는 유의한 예측 요인으로 나타났다. 본 연구대상자의 불안 점수는 평균 4.8점으로 8점 절단점을 기준으로 볼 때(Zigmond와 Snaith, 1983) 낮은 수준을 보였으며 8점 이상인 대상자는 총 18명으로 16.7%의 비율을 보였다. 선행연구에서 보고된 불안이 있는 만성폐쇄성폐질환자의 정도는 15~31%로 연구마다 다양하게 보고되고 있다(Willgoss et al., 2011; Willgoss & Yohannes, 2013). 국내의 경우 만성폐쇄성폐질환자를 대상으로 불안 정도를 확인한 연구가 1~2편에 지나지 않으며 이들 또한 서로 다른 도구들을 사용하고 있어서 비교하기가 어렵다. 폐암 환자를 대상으로 같은 도구를 이용하여 불안 정도를 측정한 Kim 등(2013)의 연구에서는 불안의 평균점수가 4.1점으로 나타나 본 연구결과와 유사하였다. 불안이 건강 관련 삶의 질에 미치는 영향에 대한 전향적 코호트 연구 6편을 분석한 Blakemore 등(2014)의 연구에서 첫 조사시점과 1년 뒤 추적조사에서 불안 정도가 건강 관련 삶의 질에 유의한 관련이 있는 것으로 보고되고 있다. 또한 만성폐쇄성폐질환자에서 불안은 일상생활수행능력을 저하시키며 사회적 고립감을 유발하여 삶의 질을 저하시키는 중요한 요인으로 고려되고 있다는 점을 고려할 때(Willgoss et al., 2011) 비록 본 연구대상자들이 낮은 불안 점수를 보이더라도 불안은 간과할 수 없는 중요한 건강관련 삶의 질의 영향요인이다. 따라서 만성폐쇄성폐질환자 간호 시 불안에 대한 스크리닝이 중요하며 대상자의 불안 정도를 감소시키는 지지적 중재 프로그램을 제공함으로써 건강 관련 삶의 질을 향상시킬 수 있을 것으로 생각된다.

본 연구에서 우울은 단변량 분석에서는 건강 관련 삶의 질과 상관관계가 있었으나, 영향 요인 분석 결과 유의한 예측 요인으로 확인되지 않았다. 이는 여러 선행연구에서 우울이 건강 관련 삶의 질의 중요한 예측 요인으로 제시된 것과는 상반된 결과이다(Blakemore et al., 2014; Kil et al., 2010; Lee & Jee, 2011; Smith, 2016). 그러나 국외에 비해 국내에서 우울과 삶의 질의 관련성을 파악한 연구가 아직 소수에 지나지 않기 때문에 우울과 삶의 질의 관련성을 파악하는 연구가 계속적으로 요구된다. 또한 본 연구에 사용된 우울 측정도구는 7문항으로 이루어져 있어 우울의 스크리닝을 단시간에 쉽게 할 수 있는 장점이 있으나 한 개의 문항으로 경증 우울과 중등도 이상의 우울의 진단이 달라질 수 있기 때문에, 만성질환자의 우울을 좀 더 구체적으로 측정할 수 있는 도구를 이용한 추후 연구가 요구된다.

본 연구에서 자기효능감도 단변량 분석에서는 건강 관련 삶의 질과 유의한 상관관계가 있었으나, 회귀분석에서는 영향 요인으로 지지되지 않았다. 이는 국내 남성 만성폐쇄성폐질환자를 대상으로 같은 도구를 사용하여 자기효능감과 삶의 질의 관계를 조사한 선행연구에서(Lee & Jee, 2011) 자기효능감이 건강 관련 삶의 질에 유의한 관련 요인이었던 것과 차이가 있다. 만성폐쇄성폐질환자의 자가관리 능력은 삶의 질과 증상관리에 중요한 예측 요인이며 이중 자기효능감은 자가관리 능력에서 핵심 요소로 선행연구에서 제시되고 있으며(Andenæs et al., 2014) 이에 따라 국외에서는 만성폐쇄성폐질환자의 자가관리 능력을 향상시키기 위한 심리사회적 교육 중재와 재활 프로그램이 개발되어 효과를 입증하고 있다(Benzo, Abascal-Bolado, & Dulohery, 2016). 그러나 국내에서는 자가관리 능력이나 자기효능감과 삶의 질을 조사한 연구는 소수에 지나지 않으며 이들 연구들조차 남성만을 대상으로 하거나 단순한 상관성 분석만을 하여 본 연구와 비교하기에는 제한적이다. 그러나 자기효능감은 자가관리능력 향상에서 중요한 요인으로 제시되고 있다는 점을 고려할 때(Andenæs et al., 2014) 국내에서도 만성폐쇄성폐질환자의 증상관리와 건강 관련 삶의 질과 자기효능감에 대한 계속적인 연구가 요구되며 이들 연구를 기반으로 체계적인 근거중심 간호중재 프로그램 개발이 요구된다.

본 연구는 일 대학병원의 만성폐쇄성폐질환자를 대상으로 하여 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 요인을 파악한 횡단적 조사연구로 연구결과를 일반화하는데 제한점이 있다. 그러나 본 연구 에서 만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 요인을 파악한 결과 mMRC 호흡곤란점수, 산소 유무, 1초간 노력성 호기량의 예측치와 같은 질병 관련 특성과 함께 불안이 만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질을 설명하는데 중요한 예측 요인임을 증명하였다는 것에 본 연구의 의의가 있으며 이러한 연구결과는 대상자들의 건강 관련 삶의 질을 향상시키기 위한 간호중재 개발의 기초자료로 활용될 것이다.

결 론

본 연구는 만성폐쇄성폐질환자 108명을 대상으로 건강 관련 삶의 질 정도와 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 요인을 파악한 횡단적 조사연구이다. 본 연구대상자의 건강 관련 삶의 질 점수는 평균 47.56점으로 나타났으며, 위계적 회귀분석을 통한 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 요인을 파악한 결과 mMRC 호흡곤란점수, 산소 유무, 불안, 1초간 노력성 호기량의 예측치가 영향요인으로 제시되었다. 본 연구결과를 기반으로 만성폐쇄성폐질환자의 건강 관련 삶의 질을 증진시키기 위해서는 호흡곤란 증상 및 산소 사용 유무와 같은 질병 중등도에 따른 증상 관리가 요구되며 이와 함께 불안과 같은 심리적 스트레스를 감소시킬 수 있는 중재 프로그램 개발이 요구된다.

Acknowledgments

- 본 논문은 김나현의 간호학 석사논문을 정리한 것임.

- This manuscript is a revision of the first author’s master thesis from Ajou University.

REFERENCES

• Akinci, A. C., Pinar, R., & Demir, T., (2013), The relation of the subjective dyspnoea perception with objective dyspnoea indicators, quality of life, and functional capacity in patients with COPD, Journal of Clinical Nursing, 22(7-8), p969-976. [https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2012.04161.x]
• Andenæs, R., Bentsen, S. B., Hvinden, K., Fagermoen, M. S., & Lerdal, A., (2014), The relationships of self-efficacy, physical activity, and paid work to health-related quality of life among patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), Journal of Multidisciplinary Healthcare, 6(7), p239-247. [https://doi.org/10.2147/JMDH.S62476]
• Benzo, R. P., Abascal-Bolado, B., & Dulohery, M. M., (2016), Selfmanagement and quality of life in chronic obstructive pulmonary disease(COPD): The mediating effects of positive affect, Patient Education and Counseling, 99(4), p617-623. [https://doi.org/10.1016/j.pec.2015.10.031]
• Blakemore, A., Dickens, C., Guthrie, E., Bower, P., Kontopantelis, E., Afzal, C., et al. , (2014), Depression and anxiety predict health-related quality of life in chronic obstructive pulmonary disease: Systematic review and meta-analysis, International Journal of COPD, 9, p501-512. [https://doi.org/10.2147/COPD.S58136]
• Burgel, P. R., Escamilla, R., Perez, T., Carré, P., Caillaud, D., Chanez, P., et al. , (2013), Impact of comorbidities on COPD specific health-related quality of life, Respiratory Medicine, 107(2), p233-241. [https://doi.org/10.1016/j.rmed.2012.10.002]
• Byun, M. K., (2006), Validation of the Korean version of the St. George's respiratory questionnaire in patients with chronic respiratory disease, Unpublished master's thesis, Yonsei University, Seoul.
• Cheon, C. M., & Oh, K. W., (2015), Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease among adults over 40 years old in Korea, 2009-2013, Public Health Weekly Report, 8(15), p334-336.
• Chin, H. J., Lee, K. H., Park, C. S., Son, C. W., Lee, H. Y., Yu, S. K., et al. , (2008), Prevalence and risk factors of depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Tuberculosis and Respiratory Diseases, 65(3), p191-197. [https://doi.org/10.4046/trd.2008.65.3.191]
• Cully, J. A., Graham, D. P., Stanley, M. A., Ferguson, C. J., Sharafkhaneh, A., Souchek, J., et al. , (2006), Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease and comorbid anxiety or depression, Psychosomatics, 47(4), p312-319. [https://doi.org/10.1176/appi.psy.47.4.312]
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, (2015), Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, Retrieved January 24, 2015, from http://www.goldcopd.org/Guidelines.
• Jang, H. J., & Kim, J. Y., (2006), The effects of self-efficacy promoting pulmonary rehabilitation program in out-patients with chronic obstructive pulmonary disease, Tuberculosis and Respiratory Diseases, 61(6), p533-546. [https://doi.org/10.4046/trd.2006.61.6.533]
• Jones, P. W., (2009), St. George's Respiratory Questionnaire Manual, Version 2.3, London, St. George's University of London, p7.
• Jones, P. W., Brusselle, G., Dal Negro, R. W., Ferrer, M., Kardos, P., Levy, M. L., et al. , (2011), Health-related quality of life in patients by COPD severity within primary care in Europe, Respiratory Medicine, 105(1), p57-66. [https://doi.org/10.1016/j.rmed.2010.09.004]
• Jones, P. W., Quirk, F. H., & Baveystock, M., (1991), The St. George's Respiratory Questionnaire, Respiratory Medicine, 85(Suppl. B), p25-31. [https://doi.org/10.1016/S0954-6111(06)80166-6]
• Justine, M., Tahirah, F., & Mohan, V., (2013), Health-related quality of life, lung function and dyspnea rating in COPD patients, Monaldi Archives for Chest Disease, 79(3-4), p116-120. [https://doi.org/10.4081/monaldi.2013.5209]
• Kil, S. Y., Oh, W. O., Koo, B. J., & Suk, M. H., (2010), Relationship between depression and health-related quality of life in older Korean patients with chronic obstructive pulmonary disease, Journal of Clinical Nursing, 19, p1307-1314. [https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2009.03053.x]
• Kim, E. J., Park, J. H., Yoon, S. J., Lee, S. J., Cha, S. I., Park, J. Y., et al. , (2006), Relationship between dyspnea and disease severity, quality of life, and social factor in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Tuberculosis and Respiratory Diseases, 60(4), p397-403. [https://doi.org/10.4046/trd.2006.60.4.397]
• Kim, K. S., Lee, M. S., Bang, K. S., Cho, Y. A., Lee, J. L., & Lee, E., (2013), Relationships among activity status, anxiety, depression, social support, symptom experience, and functional status in lung cancer patients based on the theory of unpleasant symptoms, Perspectives in Nursing Science, 10(2), p87-96.
• Lee, H. J., & Jee, Y. J., (2011), Related factors of quality of life in male patients with chronic obstructive pulmonary disease, Korean Journal of Adult Nursing, 23(4), p309-320.
• Mahler, D. A., (2000), How should Health-related Quality of life be assessed in patients with COPD?, Chest, 117, p54S-57S. [https://doi.org/10.1378/chest.117.2_suppl.54S]
• Oh, E. G., & Bang, S. Y., (2007), Quality of Life in patients with Respiratory Disease, Korean Journal of Nursing Query, 16(2), p106-120.
• Oh, S. M., Min, K. J., & Park, D. B., (1999), A comparison of normal, depressed and anxious groups: A study on the standardization of the hospital anxiety and depressed scale for Koreans, Journal of Korean Neuropsychiatric Association, 38(2), p289-296.
• Pooler, A., & Beech, R., (2014), Examining the relationship between anxiety and depression and exacerbations of COPD which result in hospital admission: A systematic review, International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 9, p315-330. [https://doi.org/10.2147/COPD.S53255]
• Ryou, J. Y., (2004), A Study on subjective dyspnea, self-care and healthrelated quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Unpublished master's thesis, Dankook University, Cheonan.
• Smith, V., (2016), The practicalities of living with oxygen: A perspective from a person living with COPD, NPJ Primary Care Respiratory Medicine, 7(26), p15072. [https://doi.org/10.1038/npjpcrm.2015.72]
• Stahl, E., Lindberg, A., Jansson, S. A., Ronmark, E., Svensson, K., Andersson, F., et al. , (2005), Health-related quality of life is related to COPD disease severity, Health and Quality of Life Outcomes, 3, p56. [https://doi.org/10.1186/1477-7525-3-56]
• Wigal, J. K., Creer, T. L., & Kotses, H., (1991), The COPD Self-Efficacy Scale, Chest, 99(5), p1193-1196. [https://doi.org/10.1378/chest.99.5.1193]
• Willgoss, T., & Yohannes, A., (2013), Anxiety disorders in patients with COPD: A systematic review, Respiratory Care, 58(5), p858-866.
• Willgoss, T., Yohannes, A., Goldbart, J., & Fatoye, F., (2011), COPD and anxiety: Its impact on patients' lives, Nursing Times, 107(15-16), p16-19.
• Zigmond, A. S., & Snaith, R. P., (1983), The Hospital Anxiety and Depression Scale, Acta Psychiatrica Scandinavica, 67(6), p361-370. [https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x]