슬관절 치환술 환자 대상 동기상담 적용 운동 프로그램의 효과

서 론

연구방법

연구결과

1. 대상자의 일반적 특성과 사전 동질성 검정

대상자의 일반적 특성인 인구사회학적 특성과 건강 관련 특성은 Table 1과 같다. 본 연구참여 대상자 연령의 범위는 각 집단별로 평균 69세에서 70세인 것으로 나타났다. 일반적 특성으로 연령, 성별, 결혼상태, 직업유무, 종교유무, 평균 체질량지수, 만성질환 수, 흡연여부, 보조기 사용유무, 진통제 복용유무, 건측 무릎 통증 유무를 비교한 결과, 세 집단 간에 유의한 차이가 없어 동기상담군, 운동군, 대조군의 사전 동질성이 확인되었다.

Table 1.

Characteristics of the Participants (N=100)

2. 수술 전 대상자의 규칙적 운동유무, 운동에 대한 준비도, 자기효능감, 통증, 슬관절 기능회복 및 삶의 질 수준

본 연구의 사전 조사에서 나타난 연구대상자의 규칙적 운동유무, 운동에 대한 준비도, 자기효능감, 통증, 신체적 기능, 삶의 질 수준 및 동질성 검증 결과는 Table 2에 제시한 바와 같다. 수술 전 규칙적 운동(주 3회, 30분 이상)을 하고 있는 대상자는 동기상담군(33.3%), 운동군(33.3%), 대조군(17.6%)으로 나타났으며, 운동에 대한 준비도는 준비단계가 동기상담군(84.8%), 운동군(87.9%), 대조군(73.5%)으로 나타났다. 대상자의 결과지표에 대한 사전 동질성 검정 결과 규칙적 운동유무, 운동에 대한 준비도, 자기효능감(운동, 통증관리), 통증, 슬관절 기능회복(하지근력, 슬관절 가동범위, 총 보행거리, WOMAC 지수), 삶의 질(신체적, 정신적), 모두 동기상담군, 운동군, 대조군의 세 집단 간 유의한 차이가 없어 세 군이 동질한 것으로 나타났다.

Table 2.

Regular Exercise, Readiness of Exercise, Self Efficacy, Pain, Functional Status, and Quality of Life of the Participants at Pretest (N=100)

3. 프로그램 효과

동기상담의 효과는 Table 3에 제시하였다. 각 가설에 대한 검증결과는 다음과 같다.

Table 3.

Change of Outcome Variables among Three Groups (N=100)

1) 가설 1

동기상담군, 운동군, 대조군의 세 군 간에는 중재 전후 운동실천율과 운동지속률에 유의한 차이가 있을 것이다.

운동실천율에 대해 수술 후 4주, 8주의 변화를 살펴보면, 수술 후 4주는 세 집단 간 유의한 차이를 보였으나(p<.001), 수술 후 8주째 운동실천율은 동기상담군은 100.0%, 운동군은 93.9%, 대조군은 88.2%로 운동 이행을 하고 있는 것으로 나타났으나 유의한 차이를 보이지 않았다. 수술 후 4주부터 8주째까지 운동을 지속하고 있는 대상자의 비율은 동기상담군은 100.0%, 운동군은 93.9%, 대조군은 67.6%로 세 집단 간 유의한 차이를 보여(p<.001) 가설 1은 부분적으로 지지되었다.

2) 가설 2

동기상담군, 운동군, 대조군 세 군 간에는 중재 전후 자기효능감에 유의한 차이가 있을 것이다.

운동에 대한 자기효능감에 대한 각 군별로 중재 전ㆍ후(수술 전, 수술 후 2주, 4주, 8주)의 변화를 살펴보면, 동기상담군은 수술 전 37.48±19.30점에서 수술 후 2주 56.36±14.81점, 수술 후 4주 64.21±16.32점, 수술 후 8주에 69.91±14.35점이었다. 운동군은 수술 전 37.94±20.97점에서 수술 후 2주 45.67±18.02점, 수술 후 4주 48.58±20.03점, 수술 후 8주 46.64±18.10점이었고, 대조군은 43.35±18.83점에서 수술 후 2주 41.68± 16.41점, 수술 후 4주 37.79±17.94점, 수술 후 8주 44.68±19.23이었다. 이를 분석한 결과 세 집단과 시간경과의 교호작용이 유의한 차이가 있었다(F=15.70, p<.001). 통증관리에 대한 자기효능감에 대한 각 군별로 중재 전ㆍ후(수술 전, 수술 후 2주, 4주, 8주)의 변화를 살펴보면, 동기상담군은 수술 전 25.21±11.49점에서 수술 후 2주 36.00±9.34점, 수술 후 4주 41.03±8.59점, 수술 후 8주에 47.18±6.69점이었다. 운동군은 수술 전 24.88± 9.96점에서 수술 후 2주 29.64±10.85점, 수술 후 4주 30.27± 11.59점, 수술 후 8주 36.55±9.43점이었으며, 대조군은 28.00±11.14점에서 수술 후 2주 26.82±9.45점, 수술 후 4주 26.35±11.27점, 수술 후 8주 32.79±12.08점이었다. 이를 분석한 결과 세 집단과 시간경과의 교호작용이 통계적으로 유의하여(F=11.06, p<.001), 가설 2는 지지되었다.

3) 가설 3

동기상담군, 운동군, 대조군의 세 군 간에는 중재 전후 통증에 유의한 차이가 있을 것이다.

통증에 대한 각 군별로 중재 전ㆍ후(수술 전, 수술 후 2주, 4주, 8주)의 변화를 살펴보면, 동기상담군은 수술 전 7.18±1.40점에서 수술 후 8주에 2.30±0.85점이었고, 운동군은 수술 전 7.52±1.35점에서 수술 후 8주에 2.88±0.82점이었으며, 대조군은 7.12±1.30점에서 3.29±1.00점이었다. 이를 분석한 결과 세 집단과 시간경과의 교호작용이 통계적으로 유의하여(F=2.81, p=.024), 가설 3은 지지되었다.

4) 가설 4

동기상담군, 운동군, 대조군의 세 군 간에는 중재 전후 슬관절 기능회복에 유의한 차이가 있을 것이다.

하지근력에 대한 각 군별로 중재 전ㆍ후(수술 전, 수술 후 4주, 8주)의 변화를 살펴보면, 동기상담군은 수술 전 26.31±6.54초에서 수술 후 4주 23.87±3.75초, 수술 후 8주 22.28±2.86초이었고, 운동군은 수술 전 24.30±7.18초에서 수술 후 4주 24.09±4.88초로, 수술 후 8주 23.21±4.21초이었으며, 대조군은 수술 전 23.76±6.36초에서 수술 후 4주 25.97±5.22초, 수술 후 8주 24.04±4.45초이었다. 이를 분석한 결과 세집단과 시간경과의 교호작용이 통계적으로 유의한 것으로 나타났다(F=6.23, p=.001). 슬관절 가동범위(신전, 굴곡)에 대한 각 군별로 중재 전ㆍ후(수술 전, 수술 후 2주, 4주, 8주)의 변화를 살펴보면, 동기상담군의 굴곡은 수술 전 131.97±8.74도에서 수술 후 2주 108.18±6.71도, 수술 후 4주 120.15±7.12도, 수술 후 8주 128.03±6.12도로 나타났다. 운동군의 굴곡은 수술 전 133.79±6.50도에서 수술 후 2주 105.76±6.51도, 수술 후 4주 118.79±8.84도, 수술 후 8주 125.45±7.11도로 나타났으며, 대조군의 굴곡은 수술 전 131.03±8.51도에서 수술 후 2주 99.26±6.64도, 수술 후 4주 110.59±8.86도, 수술 후 8주 118.68±6.89도이었다. 이를 분석한 결과 세 집단과 시간경과의 교호작용이 통계적으로 유의한 차이가 있었다(F=3.78, p=.004). 동기상담군의 신전은 수술 전 8.48±5.37도에서 수술 후 2주 2.88±3.54도, 수술 후 4주 0.76±1.82도, 수술 후 8주 1.06±2.08도로 나타났으며, 운동군의 신전은 수술 전 5.45±4.74도에서 수술 후 2주 1.97±3.05도, 수술 후 4주 1.67±2.70도, 수술 후 8주 2.42±3.09도로 나타났고, 대조군의 신전은 수술 전 7.50±5.40도에서 수술 후 2주 6.03±4.04도, 수술 후 4주 5.29±4.60도, 수술 후 8주 5.59±5.47도로 나타났다. 이를 분석한 결과 세 집단과 시간경과의 교호작용은 통계적으로 유의한 차이가 있었다(F=6.42, p<.001).

총 보행거리에 대한 각 군별로 중재 전ㆍ후(수술 전, 수술 후 4주, 8주)의 변화를 살펴보면, 동기상담군은 수술 전 221.52±75.75 m에서 수술 후 4주 201.82±42.09 m, 수술 후 8주에 256.21±40.04 m이었다. 운동군은 수술 전 256.67±85.0 6 m에서 수술 후 4주 197.58±53.56 m, 수술 후 8주 237.88±51.87 m이었으며, 대조군은 217.56±77.20 m에서 수술 후 4주 173.53±41.91 m, 수술 후 8주 202.65±42.09 m이었다. 이를 분석한 결과 세 집단과 시간경과의 교호작용은 통계적으로 유의한 차이가 있었다(F=5.74, p=.002). WOMAC 지수에 대한 각 군별로 중재 전ㆍ후(수술 전, 수술 후 4주, 8주)의 변화를 살펴보면, 동기상담군은 수술 전 51.79±14.01점에서 수술 후 4주에 34.73±8.53점, 수술 후 8주에 23.79±5.04점이었고, 운동군은 수술 전 49.03±12.25점에서 수술 후 4주 36.42±8.08점, 수술 후 8주 29.00±6.54점이었으며, 대조군은 수술 전 51.53±10.14점에서 수술 후 4주 44.03±8.68점, 수술 후 8주 37.18±11.86점이었다. 이를 분석한 결과 세 집단과 시간경과의 교호작용이 통계적으로 유의한 차이가 있어(F=8.03, p<.001) 가설 4는 지지되었다.

5) 가설 5

동기상담군, 운동군, 대조군의 세 군 간에는 중재 전후 삶의 질에 유의한 차이가 있을 것이다.

신체적 삶의 질에 대한 각 군별로 중재 전ㆍ후(수술 전, 수술 후 4주, 8주)의 변화를 살펴보면, 동기상담군은 수술 전 40.35±4.45점에서 수술 후 4주 41.60±3.49점, 수술 후 8주에 42.20±2.84점이었고, 운동군은 수술 전 42.50±4.20점에서 수술 후 4주 42.27±3.76점, 수술 후 8주 43.88±4.04점이었으며, 대조군은 40.41±3.89점에서 수술 후 4주 42.57±3.33점, 수술 후 8주 44.44±2.91점이었다. 이를 분석한 결과 세 집단과 시간경과의 교호작용은 통계적으로 유의한 차이가 없었다(F=2.26, p=.064). 정신적 삶의 질에 대한 각 군별로 중재 전ㆍ후(수술 전, 수술 후 4주, 8주)의 변화를 살펴보면, 동기상담군은 수술 전 42.58±10.22점에서 수술 후 4주 49.89±7.74점, 수술 후 8주에 51.77±6.56점이었고, 운동군은 수술 전 44.07±8.53점에서 수술 후 4주 45.12±7.76점, 수술 후 8주 44.41±7.02점이었으며, 대조군은 46.67±7.22점에서 수술 후 4주 40.55±7.70점, 수술 후 8주 42.37±7.74점이었다. 이를 분석한 결과 세 집단과 시간경과의 교호작용은 통계적으로 유의하여(F=15.62, p<.001) 가설 5는 부분 지지되었다.

논 의

본 연구는 슬관절 치환술 환자들의 수술 후 지속적인 운동실천 향상을 위해 환자 스스로 자기 주도적인 운동을 할 수 있도록 하는 전략으로 동기상담을 적용한 운동 프로그램을 구성하여, 슬관절 치환술 환자의 운동실천율과 운동지속률, 자기효능감, 통증, 기능상태, 삶의 질에 미치는 효과를 파악하고자 실시하였다.

슬관절 치환술 환자는 평균 입원기간 2주 동안 병원의 의료진에 의해 운동 교육을 받고 있지만, 퇴원 후 운동이 지속적으로 시행되지 않는 경우가 흔하다(Groen et al., 2012; Szöts et al., 2015). 이에 본 연구는 현재 병원에서 기존치료(usual care)를 받고 있는 대조군과 의료진 주도의 운동 프로그램을 실시하는 군, 자기 주도의 동기상담 적용 운동 프로그램을 실시하는 군 간의 환자결과에 대한 효과를 비교하였다. 동기상담군과 대조군을 비교하는 것은 임상적으로 중요한 의미를 가질 뿐만 아니라, 동기상담군의 자기주도 운동과 연구자 주도 운동군의 비교도 추후 동기강화상담 기법을 활용한 환자들의 다양한 건강행위변화를 도울 수 있을 것이라고 생각된다. 동기상담군은 운동군과 대조군에 비해 시간이 지남에 따라 자기효능감(운동, 통증관리), 통증, 슬관절 기능회복(슬관절 가동범위, 총 보행거리, WOMAC 지수), 정신적 삶의 질에 유의한 향상을 보였으며 동기상담 적용 운동 프로그램 중재가 효과가 있음을 확인할 수 있었다.

운동의 실천율에 대한 수술 후 4주, 8주의 변화를 살펴보면, 수술 후 4주째 세 집단 간 유의한 효과를 보였으며 이는 동기상담군과 운동군이 병원의 기존치료인 대조군과 차이를 보이는 것으로 나타나 기존 치료보다 운동실천율에 효과가 있음을 알 수 있었다. 수술 후 8주째 운동 실천율은 유의한 효과가 없는 것으로 나타났다. 그러나 동기상담은 장기적인 운동건강행위 변화를 이끄는 유용한 중재로 확인됨에 따라(Hardcastle, Taylor, Bailey, Harley, & Hagger, 2013) 수술 후 운동실천율에 있어 선행연구와의 비교를 통한 중재의 장기적 효과를 평가하는 연구가 필요하다. 또한, 운동지속률은 수술 후 4주에서 8주째 운동을 지속하고 있는 비율을 분석한 결과 동기상담군은 100.0%, 운동군은 93.9%, 대조군은 67.6%로 세 집단 간 유의한 차이를 보여(p<.001), 초기 접촉 후 4주 중재동안 동기상담군과 운동군의 경우 운동을 지속하지 않는 대상자는 탈락자로 구분하였으므로 운동지속률이 과대평가 될 수 있는 점에 대한 고려가 필요하다. 중재가 진행되는 동안 동기상담군은 총 13명, 운동군 총 4명, 대조군 총 5명이 중도 탈락하였다. 동기상담군의 경우 연구참여 횟수가 입원기간동안 집단회기 3회기와 개인회기 4회기 중 80% 이상 참여한 대상자만 최종 분석에 포함을 시켜 다른 군에 비해 탈락한 대상자들이 높았다. 따라서 추후 탈락율이 높았던 동기상담군의 연구참여율을 높이기 위해서 다양한 홍보 전략 모색과 동기강화상담 전문가를 포함한 방법적 보완을 통한 반복연구가 필요하다고 생각된다. 통증은 세 집단 간에 유의한 차이를 나타냈으며, 수술 후 4주시점에서는 동기상담군이 3.18점으로 기존치료를 받고 있는 대조군 4.03점과 유의한 차이가 나타났으며, 수술 후 8주시점에서는 동기상담군은 운동군과 대조군과의 차이를 보여 이는 임상현장에서 기존치료를 하고 있는 대조군과 의료인 주도의 운동군과 자기주도 운동군과의 차이를 보여주는 의미 있는 결과이다. Chung과 Kwak (2008)의 연구결과는 운동군과 대조군의 통증감소 차이를 보여주어 본 연구결과와 유사하였지만, Min 등(2011)의 연구결과에서는 운동군과 대조군의 집단별 차이에서 통증 정도는 유의한 차이가 없어 본 연구결과와 상반된 결과를 보였다. 기존의 두 집단 간의 비교가 중재의 효과를 확인하기 위해 미흡한 부분을 보였기 때문에 세 집단 간의 반복연구를 통해 그 기전을 확인할 필요성이 제기되었다.

슬관절의 기능회복 중 첫째, 하지근력은 세 집단과 시간경과의 교호작용이 있음을 확인하였지만, 동기상담군과 운동군은 수술 후 4주시점에서 하지근력을 측정한 시간이 감소하여 근력이 증가한데 반해 대조군은 오히려 시간이 증가하였고 세 집단 간 유의한 차이는 보이지 않았다. 이는 Min 등(2011)의 근력강화운동 프로그램을 적용한 실험군과 대조군 간의 하지근력 측정결과에서 집단과 시간경과에 따른 상호작용에 유의한 차이가 있었던 부분과 차이를 보였다. 이는 하지근력을 측정하는 방법에서 본 연구에서는 5회 의자 일어서기 방법을 사용하였고, 다른 연구에서는 다리 들어올리기로 근력을 측정하여 직접적인 비교가 어려웠다. 이에 추후 하지근력을 측정하는 다양한 방법의 모색이 필요하다.

둘째, 슬관절 가동범위의 굴곡과 신전, 총 보행거리, WOMAC 지수에서 세 집단과 시간 간의 교호작용을 확인하였다. 사후 검정의 결과를 분석해보면, 동기상담군과 운동군 간에 차이는 통계적으로 유의하지 않았지만 동기상담군과 운동군은 기존 치료를 받고 있는 대조군과 유의한 차이를 보여 운동중재와 동기상담이 슬관절 수술 후 대상자의 기능회복에 도움이 되는 것을 알 수 있었다. 이는 Shin (2011)의 연구에서 운동 프로그램이 슬관절 가동범위를 증가시켰다는 연구결과와 6m 거리를 걷는 보행능력이 실험군이 대조군보다 더 유의하게 향상되었다고 보고한 Min 등(2011)의 연구결과와 유사한 맥락이다.

삶의 질의 경우 신체적 삶의 질은 집단 간 통계적으로 유의한 차이 없이 수술 전일부터 수술 후 4주, 8주에 점수가 조금씩 상승하는 경향을 보였지만, 정신적 삶의 질은 동기상담군에서 수술 후 4주, 8주시점에서 유의한 향상을 보였다. Tse 등(2013)의 연구에서는 8주간 동기상담과 운동 프로그램에 참여한 실험군과 대조군의 삶의 질에서 유의한 향상이 관찰되지 않아 본 연구결과와 부분적으로 일치하였다. 만성 심부전 환자들에게 동기상담을 기반으로 한 신체활동 중재를 시행한 결과(Brodie et al., 2008), 대조군과 비교해서 실험군에서 5개월 뒤 삶의 질이 유의하게 향상되었으며(p=.030), 암 생존자들의 신체활동량을 증진시키기 위해 동기상담을 적용한 결과, 6개월 후 자기효능감이 크게 상승하여(Bennett, Lyons, Winters-Stone, Nail, & Scherer, 2007), 동기상담이 신체활동증진과 자기효능감 향상에 효과적이었다. 본 연구에서도 실제 동기상담을 진행하면서 ‘운동을 하기가 많이 두려웠는데, 지금은 마음이 많이 편해졌다.’, ‘왜 운동을 해야 하는지 알게 되었고, 운동을 할 수 있다는 자신감이 생겼다.’고 표현하는 참여자들이 많아, 동기상담이 운동에 대한 자신감 증진과 정서적 편안함을 증가시키는 경향이 있었다.

본 연구에서 동기상담 적용은 집단 프로그램과 개인 동기상담을 접목한 프로그램을 시행하였는데, 집단 프로그램은 ‘이렇게 아프니까 내 수술이 뭔가 잘못된 줄 알았다.’, ‘남들은 저렇게 하는데, 나도 건강해지려면 해야지요.’, ‘혼자 하기는 힘들었는데, 병실에 있는 사람들끼리 같이 하니까 의지도 되고 운동을 하니까 더 좋아 진거 같다.’ 등 집단 프로그램의 장점을 확인할 수 있었으며, 더불어 개인 동기상담을 적용하여 부족한 피드백과 상담을 보충할 수 있었다. 다만, 초기에 집단 프로그램 운영을 위해 3~7명의 환자들을 한 자리에 참석시키도록 하는 것이 매우 힘들었으며 낯설고 어색해 하는 분위기로 진행에 어려움이 있었지만, 횟수가 늘어남에 따라 환자들의 참여도 적극적으로 변하게 되어 자조 그룹 집단 형성에 도움이 되었다.

본 연구에 사용된 ‘6분 걷기’는 슬관절 치환술 후 기능적 상태를 예측하는 인자로 인지되었지만(Ko et al., 2013), 자료수집 당시 환자들의 관절염 증상이 심하여 걷기 어렵거나 휠체어를 사용하는 경우 ‘6분 걷기’를 거부하여 사전 조사에서 제외되었다. 또한 본 연구는 슬관절 치환술 수술을 위해 입원한 환자들을 대상으로 동기상담을 제공하였는데, 슬관절 치환술을 기다리는 대기 환자를 대상으로 동기상담을 제공하는 것도 의미가 있으리라 생각된다.

무엇보다 간호사는 건강증진의 중요한 역할자로 환자의 안녕과 치료계획에 개입하며(Letourneau & Goodman, 2014) 효과적인 의사소통으로 조언이나 정보제공에 국한하지 않고, 환자의 양가감정을 이해하고 환자 스스로 변해야 할 이유를 찾도록 도와주는 기술을 습득한다면 간호의 전문성 향상에 더 크게 기여할 수 있을 것이다. 동기상담은 환자 중심적 접근의 맞춤 케어로(Letourneau & Goodman, 2014) 간호 실무에 접목한다면, 다양한 만성질환자의 행위변화를 유도하기 위한 유용한 간호전략이 될 것으로 기대된다.

본 연구의 의의는 기존 병원 치료를 받는 대조군에 비해 4주간의 동기상담 기법을 적용한 의사소통으로도 대상자의 운동실천향상을 도모할 수 있음을 시사하였으며, 간호현장에 유용한 중재로 활용될 수 있다는 점이다. 또한 성인학습의 원리를 근거로 대상자 주도적 학습과 자발적 참여의 중요성을 확인하였으므로 실무의 근거로 활용될 수 있을 것이다. 그러나 본 연구는 동기상담군의 탈락률이 운동군과 대조군의 탈락률에 비해 약 2배 높아 추후 동기상담 프로그램의 참석을 유도하고 탈락을 최소화 할 수 있는 구체적인 전략 모색이 필요하다.

결 론

본 연구는 슬관절 치환술 환자를 대상으로 4주 동안 동기상담 적용 운동 프로그램 중재를 시행한 후 슬관절 치환술 전, 후(2주, 4주, 8주)의 운동실천율과 운동지속률, 자기효능감, 통증감소, 슬관절 기능 회복, 삶의 질에 미치는 효과를 파악하였다. 본 연구의 대상자는 편측 슬관절 전 치환술 과거력이 없는 자로동기상담군 33명, 연구자주도 운동군 33명, 대조군 34명이었으며, 중재 전, 후 동기상담 적용 운동 프로그램을 제공받은 동기상담군은 연구자주도 운동군과 대조군에 비해 자기효능감, 통증, 기능회복(슬관절 가동범위, 총 보행거리, WOMAC 지수)정도가 유의하게 향상되었다. 본 연구의 주요결과는 동기상담 적용 운동 프로그램이 기존 병원에서 행해지는 운동처방에 비해 환자들의 자기효능감 향상에 크게 이바지하여 운동실천과 건강결과향상에 효과적인 중재로 확인되었으며, 임상간호실무에서 환자들의 건강행위변화유도를 위한 동기상담의 효과적 활용이 기대된다.

Acknowledgments

- 이 논문은 제1저자 유지형의 박사학위논문의 일부를 발췌한 것임.

- This manuscript is based on a part of the first author’s doctoral dissertation from Pusan National University.

REFERENCES

• American Thoratic Society, (2002), ATS statement: Guidelines for the six-minute walk test, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 166, p111-117. [https://doi.org/10.1164/ajrccm.166.1.at1102]
• Bellamy, N., (1989), Pain assessment in osteoarthritis: Experience with the WOMAC osteoarthritis index, Seminars in Arthritis and Rheumatism, 18(4 Suppl 2), p14-17. [https://doi.org/10.1016/0049-0172(89)90010-3]
• Bennett, J. A., Lyons, K. S., Winters-Stone, N., & Scherer, J., (2007), Motivational interviewing to increase physical activity in long-term cancer survivors: A randomized controlled trial, Nursing Research, 56(1), p18-27. [https://doi.org/10.1097/00006199-200701000-00003]
• Brodie, D. A., Inoue, A., & Shaw, D. G., (2008), Motivational interviewing to change quality of life for people with chronic heart failure: A randomised controlled trial, International Journal of Nursing Studies, 45, p489-500. [https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2006.11.009]
• Chung, M. S., & Kwak, H. S., (2008), Effects of a muscle strengthening exercise program after total knee arthroplasty, Journal of Korean Academic Society of Nursing Education, 14(1), p20-29. [https://doi.org/10.5977/JKASNE.2008.14.1.020]
• Cohen, J., (1988), Statistical power analysis for the behavior sciences, 2nd Ed, New York, Academic Press.
• Fields, A., (2006), Resolving patient ambivalence: A five session motivational interviewing intervention, Washington, Hollifield.
• Fisher, N. M., Pendergast, D. R., Gresham, G. E., & Calkins, E., (1991), Muscle rehabilitation: Its effect on muscularand functional performance of patients with knee osteoarthritis, Archives of physical medicine and rehabilitation, 72(6), p367-374.
• Groen, J. W., Stevens, M., Kersten, R. F., Reininga, I. H., & van den Akker-Scheek, I., (2012), After total knee arthroplasty, many people are not active enough to maintain their health and fitness: An observational study, Journal of Physiotherapy, 58(2), p113-116. [https://doi.org/10.1016/S1836-9553(12)70091-7]
• Hardcastle, S. J., Taylor, A. H., Bailey, M. P., Harley, R. A., & Hagger, M. S., (2013), Effectiveness of a motivational interviewing intervention on weight loss, physical activity and cardiovascular disease risk factors: A randomised controlled trial with a 12- month post-intervention follow-up, International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 10(40). [https://doi.org/10.1186/1479-5868-10-40]
• Jeon, J. Y., (2012), Analysis of reported study on the rehabilitation therapy for patients with total knee arthroplasty, Journal of Korean Academic Society of Adult Nursing, 24(3), p253-265. [https://doi.org/10.7475/kjan.2012.24.3.253]
• Kim, I. B., & Kim, Y. S., (2009), The effect of PROM and AARPM exercise after TKA on increasing the knee range of motion, Journal of Korean Academy of Physical Therapy Science, 16(4), p11-17.
• Ko, V., Naylor, J. M., Harris, I. A., Crosbie, J., & Yeo, A. E., (2013), The six minute walk test is an excellent predictor of functional ambulation after total knee arthroplasty, BMC Musculoskelet Disord, 24(14). [https://doi.org/10.1186/1471-2474-14-145]
• Lee, D. C., Kim, Y. Y., & Choi, I. S., (1999), Evaluation of muscle strength using isokinetic testing and functional result after total knee arthroplasty, Journal of the Korean Orthopaedic Association, 34(5), p931-936.
• Letourneau, K., & Goodman, J. H., (2014), A patient-centered approach to addressing physical activity in older adults: Motivational interviewing, Journal of Gerontological Nursing, 40(11), p26-33. [https://doi.org/10.3928/00989134-20140819-01]
• Lord, S. R., Murray, S. M., Chapman, K., Munro, B., & Tiedemann, A., (2002), Sit-to-stand performance depends on sensation, speed, balance, and psychological status in addition to strength in older people, Journals of Gerontology, Series A, Biological Sciences and Medical Sciences, 57(8), pM539-M543. [https://doi.org/10.1093/gerona/57.8.M539]
• Miller, W. R., & Rollnick, S., (2006), Motivational interviewing, Seoul, Sigmapress.
• Min, H. S., Jung, Y. H., Kim, E. S., Kim, S. W., & Choi, Y. J., (2011), Effects of muscle strengthening exercise program on pain, fatigue, physical function in elderly women with total knee arthroplasty, Journal of Muscle and Joint Health, 18(2), p203-214. [https://doi.org/10.5953/JMJH.2011.18.2.203]
• Pang, J., Cao, Y. L., Zheng, Y. X., Gao, N. Y., Wang, X. Z., Chen, B., et al. , (2015), Influence of pain severity on health-related quality of life in Chinese knee osteoarthritis patients, International Journal of Clinical and Experimental Medicine, 8(3), p4472-4479.
• Petursdottir, U., Arnadottir, S. A., & Halldorsdottir, S., (2010), Facilitators and barriers to exercising among people with osteoarthritis: A phenomenological study, Physical Therapy, 90(7), p1014-1025. [https://doi.org/10.2522/ptj.20090217]
• Resnick, B., & Jenkins, L. S., (2000), Testing the reliability and validity of the self-efficacy for exercise scale, Nursing Research, 49(3), p154-159. [https://doi.org/10.1097/00006199-200005000-00007]
• Rollnick, S., Miller, W. R., & Butler, C. C., (2008), Motivational Interviewing in health care: Helping patients change behaviour, New York, The Guildford Press.
• Shin, J. Y., (2011), The effect of rehabilitation program on pain, range of motion of the knee joint, and mobility in elderly with total knee arthroplasty, Unpublished master’s thesis, Dong-Eui University, Busan.
• Statistics Korea, Major surgery statistics [internet], Seoul, Author, (2013), [cited 2015 January 15], Available from: http://kosis.kr/common/meta_onedepth.jsp?vwcd=MT_OTITLE&listid=350_35004.
• Szöts, K., Pedersen, P. U., Hørdam, B., Thomsen, T., & Konradsen, H., (2015), Physical health problems experienced in the early postoperative recovery period following total knee replacement, International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing, 19(1), p36-44. [https://doi.org/10.1016/j.ijotn.2014.03.005]
• Tse, M. Y., Vong, K. S., & Tang, S. K., (2013), Motivational interviewing and exercise programme for community-dwelling older persons with chronic pain: A randomised controlled study, Journal of Clinical Nursing, 22, p1843-1856. [https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2012.04317.x]
• Vong, S. K., Cheing, G. L., Chan, F., So, E. M., & Chan, C. C., (2011), Motivational enhancement therapy in addition to physical therapy improves motivational factors and treatment outcomes in people with low back pain: A randomized controlled trial, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 92(2), p176-183. [https://doi.org/10.1016/j.apmr.2010.10.016]
• Ware, J. E., Kosinski, M., Turner-Bowker, D. M., & Gandek, B., (2002), User's manual for the SF-12v2 health survey (with a supplement documenting SF-12 health survey), Lincole, Rhode Island, Quality Metric Incorporated.
• Yang, G. S., Eun, Y., Moon, G. H., & Lee, S. K., (2014), The effects of a progressive lower-extremity exercise program on pain, self-efficacy of exercise, and life satisfaction among older women with total knee replacement arthroplasty, Journal of Muscle and Joint Health, 21(3), p215-223. [https://doi.org/10.5953/JMJH.2014.21.3.215]