The Effect of an Exercise-based Swallowing Training Program for Nursing Home Residents with Stroke

서론

연구방법

2. 연구대상

대상자는 뇌졸중으로 진단받고 노인요양시설에 거주하는 만 65세 이상 노인 중에서 편의 추출하였다. 개소한지 5년 이상, 정원 100명 이상의 노인요양시설 중 참여를 희망하는 1시설을 임의 표출하고, 중재의 확산을 방지하기 위하여 한 층은 실험군으로, 나머지 층은 대조군으로 배정하였다. 본 연구에서는 뇌졸중으로 진단받은 지 6개월 이상 경과하고, 요양시설에 입주한 지 6개월 이상 경과하였으며, 구강으로 음식물을 섭취하고, 연하훈련 동영상을 보고 따라 할 수 있는 자 중에서 연구의 목적을 이해하고 참여하기로 서면으로 동의한 자를 대상자로 선정하였다.

대상자 수는 G*Power 3 프로그램의 statistical power analysis 결과, 양측검정, 유의수준은 .05, 검정력은 .7, 중간수준 효과크기는 .4일 때 각 군 14명으로 산출되었으나, 중재기간과 탈락자를 감안하여 각 군 20명으로 산출하였다. 연구에 협조를 허락한 S시 소재 시설의 연구대상 모집단 130명 중 선정기준에 맞는 대상자는 39명이었으나 1명은 경관 식이를 시작하여 제외되었고, 1명은 참여를 거부하였다. 총 8주의 실험 기간 중, 프로그램 적용 전과 적용 4주 후, 그리고 8주 후 자료수집을 실시하였다. 실험군에서 2명이 병원 입원과 귀가로 퇴소하였으며 대조군에서도 1명이 입원하여 최종적으로 34명의 자료를 분석에 이용하였다(Figure 1). 탈락률은 실험군 11.1%, 대조군 5.2%였다.

Figure 1.

Study flow.

3. 운동 중심 연하 훈련 프로그램

연하 훈련 프로그램은 구강 및 혀 운동, 호기근강화훈련, 입벌리기, 노력연하로 구성되었다(Table 1). 선행연구 고찰을 통해 근거수준이 높은 방법을 추출하여 노인요양시설 간호사가 용이하게 시행할 수 있는 운동을 중심으로 프로그램의 내용을 선정하였다. 재활의학과 전문의와 작업치료사를 포함한 전문가집단 자문을 거쳐, 시행이 어려울 것으로 평가된 수기는 제외하고 설골상 근육군 운동이 되는 입벌리기를 추가하여 수정하였다. 예비적용을 통해 동작의 순서를 재배치하여 시행용이성을 확인하고 프로그램을 확정하였다.

다양한 동작으로 이루어진 운동 동작을 쉽게 따라 할 수 있게 하고 일관성 있는 프로그램의 진행을 위해 동영상을 제작하여 매 프로그램 마다 대상자들이 영상을 보면서 훈련하도록 하여 훈련의 용이성을 높였다(Kang, J. H. et al., 2012). 연하 훈련은 연하 관련 구조의 근력과 관절 가동 범위를 향상시키므로 꾸준히 해야 한다(Burkhead et al., 2007; Lin et al., 2003). 8주 동안, 일주일에 3일, 하루에 3회, 1회에 10번 반복하도록 권장하는(Sapienza et al., 2008) 강도로 시행하여 연하기능 향상의 효과를 확인한 선행연구(Kang, J. H. et al., 2012; Lin, et al., 2003; Robbins, 2007)를 근거로 본 연구에서도 8주 동안, 일주일에 3일, 매일 1회, 회 당 운동 동작을 각 10회 반복하도록 하였다. 프로그램은 월, 수, 금 오전에 30분 동안 해당 요양시설의 휴게실에서 본 연구자가 진행하였다. 훈련 대상자는 오전 간식 시간이 끝난 후에 요양보호사의 도움을 받아 이동하거나 스스로 보행하여 해당 층의 휴게실에 모여 프로그램에 참여하였다. 첫 주의 1회기에는 연구자 소개 및 연하 훈련 프로그램에 대한 설명을 하고 동영상을 틀어 놓고 연구자가 시범을 보였다. 2회기부터는 매회 같은 내용으로, 인사와 함께 날씨와 요일에 대한 간단한 이야기를 나누며 도입하고, 어깨와 목의 가벼운 스트레칭을 하여 연하 훈련 동작을 준비하도록 하였다. 훈련 동작은 동영상을 보면서 따라하도록 진행하다가 간간이 동영상을 멈추고 각 대상자마다 피드백을 주며 정확하게 시행하는지 확인하고 독려하였다. 프로그램 시작과 끝에는 노래를 부르도록 유도하면서 흥미를 돋우고 프로그램의 단락을 지었다. 연하 훈련 프로그램을 진행한 8주 23회기 동안 출석률은 전체 평균 80.71%였다.

Table 1.

The Exercise-based Swallowing Training Program

연구결과

1. 대상자의 일반적 특성과 연하장애 관련 특성

본 연구에 참여한 대상자의 일반적 특성 및 연하장애 관련 특성은 Table 2와 같다. 대상자는 총 34명으로, 실험군은 16명, 평균 연령 77.1세였고, 대조군은 18명, 평균 연령 77.3세였다. 여성은 전체의 67.6%였다. 시설 거주 기간은 평균 28개월이었다. 교육수준은 초등학교 재학 이하가 실험군 56.3%, 대조군은 55.5%였다. 배우자와 사별한 경우가 실험군은 62.5 %, 대조군은 61.1%였다. 연하장애 관련 요인에서는 뇌졸중 병력에 더해 치매 등 다른 질환을 동반한 경우는 실험군 56.3 %, 대조군 44.4%였다. 복용하는 약물의 개수는 실험군 4.81 ±2.71개, 대조군 6.39±2.81개로 대조군의 약물 개수가 더 많았지만 통계적으로 유의한 차이는 없었고, 연하에 직접적 혹은 간접적으로 영향을 주는 약물의 복용 정도도 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 군이 동질하였다. 기능적 구강섭취수준(Functional Oral Intake Scale, FOIS)은, 두 군 모두 다양한 조성으로 음식을 섭취하지만, 실험군과 대조군 모두 갈거나 다지기 등 특별한 준비가 필요한 단계에 해당하는 Level 5의 수준으로 유의한 차이가 없었다. 인지수준(Mini Mental State Examination, MMSE-KC)도 두 군이 동질하였다. 인지수준에 따라 실험군 대상자를 살펴보면, 확정적 치매에 해당하는 0~19점에 해당되는 대상자가 13명(81.2%)이고 치매의심에 해당되는 20~23점이 2명(12.5%)으로 중재대상자의 93.7%가 인지 기능에 문제를 갖고 있었다. 실험군의 일상생활동작에 대한 기능평가(Modified Barthel Index, MBI)를 보면, 완전 의존 상태에 해당하는 0~24점 대상자는 12명(75.1%)이었고, 심한 의존 상태인 25~49점은 2명(12.5%)으로 중재대상자의 87.5%가 중정도 이상 의존적 기능수준이었다. 본 연구대상자의 일반적 특성과 연하장애 관련 특성에 대한 동질성 검정 결과, 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 집단은 동질한 것으로 나타났다.

Table 2.

Homogeneity Test of the Participants’ Demographic and Dysphagia-related Characteristics

2. 종속변수의 동질성 검증

연하 훈련 프로그램을 수행하기 전 실험군과 대조군의 연하기능과 영양상태에 대한 동질성을 검증한 결과는 Table 3과 같다. 연하장애 선별검사 점수(GUSS)는 실험군 15.06점, 대조군 14.44점, 연하증상 질문지(SSQ) 점수는 실험군 4.27점, 대조군 5.81점, 혀압력(TP)은 실험군 17.40kPa, 대조군 23 kPa로, 두 군의 연하기능 정도는 동질한 것으로 나타났다. 체질량지수(BMI)로 평가한 두 군은 모두 정상 체중군이었고 상완근육둘레(MAMC)도 두 군 간에 유의한 차이가 없어 영양상태도 동질한 것으로 나타났다.

Table 3.

Homogeneity Test of Outcome Variables

3. 연하 훈련 프로그램 적용 후 대상자의 연하기능과 영양상태에 대한 차이 검증

연하장애 선별검사(GUSS) 점수는 연하 훈련 프로그램 종료 후 실험군의 경우 14.11점에서 17.13점으로 증가하였고 대조군의 경우 14.89점에서 13.33점으로 감소하여, 연하 훈련 프로그램 적용 전과 후의 GUSS의 점수 변화는 실험군과 대조군의 간에 유의한 차이가 있었다(Z=-2.06, p=.039). 연하 증상 질문지(SSQ) 점수는 연하 훈련 프로그램 종료 후 실험군의 경우 4.59점에서 3.60점으로 감소하였으며, 대조군의 경우 5.81점에서 6.56점으로 증가하여, SSQ의 점수 변화는 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 있었다(Z=-2.86, p=.004). 체질량지수(BMI)는 연하 훈련 프로그램 종료 후 실험군은 18.75에서 18.67로 감소하였으며, 대조군도 19.66에서 19.49로 감소하였다. 상완근육둘레(MAMC)는 실험군의 경우 20.09cm에서 20.47cm로 증가하였고, 대조군의 경우도 21.60cm에서 21.80cm으로 증가하였다. 그러나 연하 훈련 프로그램 적용 전과 후의 BMI와 MAMC의 변화 정도는 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 4).

Table 4.

Comparison of Mean Differences of Outcome Variables between the Experimental and Control Group

연하 훈련 프로그램이 혀압력(TP)에 미치는 효과는 사전 조사와 중재 4주 후, 그리고 중재 8주 후의 혀압력을 반복측정 분산분석(Repeated Measure ANOVA)로 검정하였다. 실험군의 경우 혀압력은 사전 18.74 kPa, 적용 4주 후 22.36 kPa, 그리고 적용 8주 후에 23.43 kPa로 증가하였으며, 대조군의 경우는 사전 22.95 kPa, 4주 후 23 kPa, 그리고 8주 후에는 23.28 kPa로 변화하였다(Table 5). 두 군의 연하 훈련 프로그램 적용 전후의 변화는 측정시기와 집단의 교호작용에 유의한 차이를 보여 집단 간 시기에 따른 혀압력의 변화에는 유의한 차이가 있었다(Table 6).

Table 5.

Tongue Pressure of the Experimental and Control Group

Table 6.

Repeated Measures ANOVA of Swallowing Training Program on Tongue Pressure between the Experimental and Control Group

논의

연하장애는 뇌졸중과 같은 신경학적 문제를 가진 대상자에게 많은 문제로, 특히 노인요양시설에 거주하는 노인에게 매우 중요한 건강문제이다. 본 연구에서는 다양한 연하장애 중재방법 중에서 근거 수준이 높고, 시행이 용이하며, 흡인의 위험없이 안전한 운동중심의 연하 훈련 프로그램을 개발하였다. 본 연구의 연하 훈련 프로그램은 입벌리기를 포함한 구강운동과 호기근강화훈련 그리고 노력연하로 구성되었는데, 이는 최근 연하장애 치료 경향이 음식물을 직접 삼키면서 시행하는 보상적 치료에서 적극적인 운동 기반 치료로 옮겨 가는 경향(Carnaby & Harenberg, 2013)에 부합한다. 일반적인 골격근 운동처럼 운동의 강도나 빈도, 그리고 점진적 부하의 정도가 수량화되어 제시되지는 않았지만, 연하 훈련의 운동도 연하 관련 구조의 근력과 관절 가동 범위를 향상시키므로 꾸준히 해야 한다(Burkhead et al., 2007; Lin et al., 2003; Logemann, 1998). 본 연구에서는 8주 동안 일주일에 3 번, 하루 30분씩 동영상을 이용하면서 시행하였다. 동영상을 이용한 연하 훈련의 효과는 선행연구에서도 확인할 수 있었는데(Kang, J. H. et al., 2012), 이런 방식의 집단 치료는 다른 대상자나 보호자 및 간호제공자의 동기화에 기여하는 긍정적 효과가 있다(Kang J. H. et al., 2012). 본 연구의 훈련 동영상은 간단한 동작들로 구성되어 있어서 인지 수준이 비교적 낮아도 따라 하기 쉬우며, 인력이 제한된 노인요양시설에서의 적용가능성도 높다고 판단된다.

본 연구에서 8주간의 연하 훈련 프로그램을 시행한 후 실험군의 연하기능이 대조군에 비해 통계적으로 유의하게 향상된 것으로 나타났다. 노인요양시설 뇌졸중 노인을 대상으로 동일한 프로그램을 적용한 연구가 없어 직접 비교는 어렵지만, 이런 결과는 운동과 수기 등 간접적인 치료방법을 급성기 뇌졸중환자에게 적용한 여러 선행연구의 결과와 유사하였다. 노력연하(Carnaby & Harenberg, 2013), 구강운동과 호흡운동 및 노력연하(Kang, J. H., et al., 2012), 구강안면운동(Kang, B. M., 2012)을 적용한 연구에서 혀압력과 연하기능이 향상되었음을 보고하였다. 이들 연구에서는 연하기능을 대부분 비디오연하검사(Video-fluoroscopic Swallowing Screen, VFSS) 또는 내시경연하검사(FEES)를 통해 평가하였는데, 이는 연하장애 선별 검사(GUSS)와 연하증상 질문지(SSQ) 및 혀압력(TP)으로 평가한 본 연구와 차이가 있었다. 연하기능 평가의 gold standard라고 일컬어지는 VFSS나 FEES를 시행할 여건이 되지 않는 노인요양시설에서는 다른 방법으로 연하기능을 평가하여야 한다. 본 연구에서는 임상적 유용성이 검증된 연하장애 선별검사(GUSS)를 통해 연하장애 정도를 파악하고(Trapl et al., 2007), 연하증상 질문지(SSQ)를 통해 주관적인 연하 장애 증상을 확인하고(Lin et al., 2003), 기구를 이용하여 혀압력(TP)을 측정하는 생리적 지표를 더해(Robbins et al., 2007) 연하 훈련의 효과를 다면적으로 평가하고자 하였다.

GUSS는 절단점이 14점인데(Trapl et al., 2007), 실험군의 경우 GUSS 점수가 평균 14.11점에서 17.13점으로 증가하였지만 대조군의 경우에는 14.89점에서 13.33점으로 절단점 이하로 내려갔다. 따라서 연하 훈련 프로그램 적용을 통해 연하장애 위험 정도가 개선되었다고 평가할 수 있다. 연하증상 질문지(SSQ)에서는 특히 ‘삼키고 난 후에 입에 음식이 남아있다’와 ‘음식이나 물을 입에 담고 있는 게 어렵다’와 같이 주로 구인두 연하장애 증상을 묻는 항목의 점수가 개선되었음을 확인하였다. 이는 본 연하 훈련 프로그램을 통해 구강과 혀를 운동하는 것이 노인들에게 많은 구인두 연하장애(Robbins et al., 2007) 증상을 경감하는데 효과적이었음을 시사한다고 볼 수 있다. 노인요양시설의 뇌졸중 대상자에게 직접 및 간접적인 연하훈련 중재를 병행하여 적용한 Lin 등(2003)의 연구에서는 실험군의 연하증상 질문지(SSQ) 점수가 대조군보다는 낮았지만 통계적으로 유의하지 않아 본 연구와 차이가 있었는데, Lin 등(2003)은 그 이유가 SSQ의 문항 16개 중 8개는 이분법적으로 답하게 되어 있어서 연하 증상 개선의 변화를 민감하게 반영하지 못했기 때문으로 해석하였다. 또한 자가보고 형식인 SSQ는 의사소통이 어려운 경우에 적용하는 데에 제한이 있어, 본 연구에서도 요양보호사와 보호자를 통해 연하증상 정보를 구해야 했다. 따라서 연하증상을 확인하는 데에는 SSQ외에도 식사 시 참여 관찰 등을 통해 ‘삼키지 못함’, ‘기침과 사레들림’, ‘목소리 변화’ 및 ‘침 흘림’과 같은 대표적인 연하장애 증상을 객관적으로 확인할 필요가 있겠다.

노화에 따라 혀압력은 저하되고 연하기능에도 영향을 준다(Clark et al., 2003). 연하 훈련 프로그램을 적용하기 전 실험군의 혀압력은 평균 18.74 kPa로, 연하장애가 나타날 수 있는 절단점으로 제시된 20kPa (Clark et al., 2003)보다 낮았으나 프로그램 적용 4주 후와 8주 후에는 혀압력이 절단점 이상으로 유의하게 증가하였다. Kang, B. M.(2012)은 4주간 구강안면운동 적용 후 혀압력이 28.32 kPa로 증가했음을 보고했는데, 이는 연하 훈련 적용 4주 후 22.36 kPa, 8주 후에는 23.43 kPa로 증가한 본 연구의 결과와 유사하다. 혀 저항운동 실시 후 2주 간격으로 혀압력을 반복 측정한 Robbins 등(2007)은 4주째부터 혀압력이 유의하게 증가하였음을 보고하였고, Lazarus 등(2003)도 4주, Clark, O'Brien, Calleja와 Corrie (2009)는 6주 이후부터 증가하였다고 보고하였다. 본 연구에서는 첫 4주째 혀압력의 증가 정도가 이후 8주까지의 증가 정도보다 컸는데, 이는 Robbins 등(2007)의 결과와 유사하다. 이상과 같이 훈련을 통한 혀압력 변화는 특히 첫 4주 동안 나타나므로 혀근력 운동을 포함한 연하 훈련은 최소한 4주 이상 적용해야 한다고 본다.

본 연구에서 8주간의 연하 훈련 프로그램에 참여한 실험군의 영양상태는 훈련 프로그램 적용 전후로 유의한 차이가 나타나지 않았다. 통계적으로 유의하지는 않았지만, 8주의 연구기간 동안 실험군과 대조군 모두 체중이 감소하는 경향을 보였다. 체중은 성별과 상관없이 나이가 들면서 점차 감소하며, 이는 주로 체수분과 제지방량(lean body mass)의 소실로 인한 것이다(Omran & Morley, 2000). 60세 이후부터 체중과 체질량지수가 감소하고, 70세 이후에는 근육과 지방의 용적이 모두 줄어드는데(Ahmed & Haboubi, 2010), 신체 활동이 저하되고 호르몬 및 신경의 변화가 일어나며 사이토킨이 작용하는 노화의 주요한 생리적 변화로 인해 근감소(sarcopenia)가 일어나는 것이다(Ahmed & Haboubi, 2010). 이러한 정상적인 생리적 변화로 인해 평균 연령이 77세인 본 연구의 실험군과 대조군 모두에서 섭취량과 상관없이 체중이 감소하는 경향을 보인 것으로 생각된다. 또한 노인의 영양상태는 이러한 생리적 요인 외에도 다양한 요인과 관련이 있는데, 특히 시설거주 노인들은 의존적 기능수준인 경우가 많고 연하장애 및 인지장애 유병률이 높아 영양장애가 많이 나타난다(Cowan, Roberts, Fitzpatrick, While, & Baldwin, 2004). 치매의 경우 섭취량이 정상으로 보여도 단백질 열량 영양부족이 나타나기도 하는데(Omran & Morley, 2000), 본 연구의 대상자 80% 이상이 치매에 해당되므로 영양상태에 부정적 영향을 끼쳤을 수도 있다고 생각한다. 지역사회의 연하장애 위험 여성노인에게 8주간 일주일에 하루 한 시간씩 노래 중재를 적용한 Yun과 Lee (2012)의 연구에서도 피부두겹두께(TSF)와 상완근육둘레(MAMC)로 평가한 영양상태의 변화는 유의하지 않았는데, 이는 영양상태의 변화를 나타내기에는 중재 기간이 충분하지 않았던 때문이라고 평가하였다. 신체계측량의 변화는 영양불량 상태가 오래 지속될 때 더 민감하고, 영양 상태의 변화가 크지 않을 때에는 민감하지 않기 때문에(Kim, Song, & Kim, 2009), 중재 전 BMI가 정상군에 해당되는 본 연구나 Yun과 Lee (2012)의 연구에서 대상자의 영양상태 변화가 나타나기는 어려웠을 것이라 생각된다. 반면, 시설거주 노인에게 8주간 연하치료를 적용한 Lin 등(2003)의 연구에서는 BMI와 MAMC가 유의하게 증가하였고 혈중 알부민 농도는 유의한 차이가 없는 것으로 보고하였다. 신체계측으로 평가한 영양상태가 호전되었다고 보고한 Lin 등(2003)은 일주일에 6일, 8주간 식이조절과 성문위연하, 멘델슨수기, 노력연하를 식사 시에 직접방법으로 적용하였고 구강운동 및 촉각자극의 간접방법을 복합 적용하였기에, 중재내용과 강도가 본 연구와 차이가 있었고, 대상자의 평균 연령이 70.7세로 본 연구의 대상자보다 8년 정도 낮았으며, 남성이 대상자의 74.3%로 본 연구의 32.4%와 대상자 성별 구성도 달랐다. 특히 Lin 등(2003)이 음식물의 점도와 농도를 조정하는 식이조절을 실험군에만 제공하여 섭취식이가 대조군과 달랐던 데 비해 본 연구의 대상자들은 갈거나 죽 상태로 조절된 식이를 두 군 모두 제공받고 있었기 때문에 이미 충분한 식사를 하고 있었다. 따라서 본 연구에서는 프로그램 적용 전과 후의 영양 상태가 두 군 간에 차이를 보이지 않은 것으로 보인다. 정상적인 노화와 관련된 변화 때문에 일반적으로 사용하는 지표를 이용하여 노인의 영양상태를 사정하는 것은 쉽지 않다(Omran & Morley, 2000). 따라서 섭취량 측정과 신체 계측 및 생화학적 지표 평가와 같은 영양 사정 이외에도 전체적인 병력과 신체검진이 포함된 포괄적 영양평가가 이루어져야 한다고 본다(Omran & Morley, 2000).

국내에서 연하장애 관리는 작업치료사가 전담하여 대상자와 일대일로 시행하고 있고, 그나마도 병원급 이상과 일부 재활병원에 치우쳐 이루어져 왔으며, 간호사의 역할은 주로 연하 장애의 사정과 연하장애 증상에 대한 개별적 간호에 머물러 왔다. 이에 본 연구는 노인요양시설노인에게 간호사가 집단적으로 적용할 수 있는 프로그램을 개발하여 그 효과를 입증하였다는 데에 의의가 있다. 또한 본 연구에서 이용한 연하 훈련 프로그램은 간접적인 방법인 운동을 중심으로 구성하여 훈련 동안 흡인의 위험이 없이 안전하며, 동영상으로 제작하여 인지 수준이 낮은 노인도 쉽게 따라 할 수 있어 요양시설 현장에 효율적으로 활용할 수 있다는 점에 의의가 있다. 제한점으로는, 실험군과 대조군을 층별 배정하며 무작위화를 하지 못하여 인과관계를 추론하는데 제한이 있으며, 연구대상자가 대조군과 실험군 중 어느 군에 포함되는지 연구조사자가 몰랐을지라도, 각 측정의 시점이 중재 전과 후라는 것을 알고 있었기 때문에 프로그램 진행 후 측정치가 좋아질 것이라고 기대하는 편이로 개입되었을 수 있다. 하지만 혀압력과 같이 기구를 이용한 객관적 측정 방법을 통해 측정자 편이를 최소화하고자 하였다.

결론

본 연구는 노인요양시설에 거주하는 뇌졸중 노인에게 연하 훈련 프로그램을 8주 간 적용하고 연하기능과 영양상태에 미치는 효과를 평가하기 위해 수행된 비동등성 대조군 전후 설계의 유사실험연구이다. 중재 8주 후 실험군의 연하장애 위험 정도와 연하 증상 점수의 중재 전후 차이의 평균은 대조군에 비해 유의한 차이가 있었고, 실험군의 혀압력도 중재 4주 후부터 유의하게 증가하였다. 실험군의 체질량지수와 상완근육둘레의 중재 전후 차이의 평균은 대조군에 비해 유의한 차이가 없었다. 본 연하 훈련 프로그램은 노인요양시설 뇌졸중 노인의 영양 상태에 미치는 효과는 검증하지 못하였으나 연하장애 위험이 있는 노인의 연하 기능을 개선하는 데 효과가 있음을 확인하였다. 따라서 노인요양시설에 거주하는 뇌졸중 노인의 연하 기능을 개선하는 목적으로 본 연하 훈련 프로그램이 효율적으로 활용될 수 있을 것으로 기대된다. 이에 노인요양시설 거주 노인의 연하장애 예방과 관리를 위해 노인요양시설의 간호사가 본 연구에서 개발된 연하 훈련 프로그램을 활용할 것을 제언한다. 또한 연하 훈련 프로그램이 대상자의 영양 상태, 연하 장애 관련 삶의 질과 흡인성 폐렴 발병에 미치는 영향을 규명하기 위한 장기적인 연구를 제언한다. 마지막으로, 연하 훈련 프로그램을 현장에서 활용하기 위한 기초 작업으로 연하 훈련 프로그램에 대한 홍보와 요양보호사에 대한 보수교육 시행을 제언한다.

Acknowledgments

This work was supported by Sigma Theta Tau International Honor Society of Nursing Lambda Alpha Chapter-at-Large.

본 논문은 2013년도 시그마학회 한국지부의 지원을 받아 수행된 연구임.

References

• Ahmed, T., & Haboubi, N., (2010), Assessment and management of nutrition in older people and its importance to health, Clinical Interventions in Aging, 5(1), p207-216.
• Burkhead, L. M., Sapienza, C. M., & Rosenbek, J. C., (2007), Strength-training exercise in dysphagia rehabilitation: Principles, procedures, and directions for future research, Dysphagia, 22(3), p251-2265. [https://doi.org/10.1007/s00455-006-9074-z]
• Carnaby, G., Hankey, G. J., & Pizzi, J., (2006), Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke: A randomised controlled trial, The Lancet Neurology, 5(1), p31-37. [https://doi.org/10.1016/S1474-4422(05)70252-0]
• Carnaby, G. D., & Harenberg, L., (2013), What is “usual care” in dysphagia rehabilitation: A survey of USA dysphagia practice patterns, Dysphagia, 28(4), p567-574. [https://doi.org/10.1007/s00455-013-9467-8]
• Clark, H. M., Henson, P. A., Barber, W. D., Stierwalt, J. A., & Sherrill, M., (2003), Relationships among subjective and objective measures of tongue strength and oral phase swallowing impairments, American Journal of Speech-Language Pathology, 12, p40-50. [https://doi.org/10.1044/1058-0360(2003/051)]
• Clark, H. M., O'Brien, K., Calleja, A., & Corrie, S. N., (2009), Effects of directional exercise on lingual strength, Journal of Speech, Language and Hearing Research, 52(4), p1034-1047. [https://doi.org/10.1044/1092-4388(2009/08-0062)]
• Cowan, D. T., Roberts, J. D., Fitzpatrick, J. M., While, A. E., & Baldwin, J., (2004), Nutritional status of older people in long term care settings: Current status and future directions, International Journal of Nursing Studies, 41(3), p225-237. [https://doi.org/10.1016/S0020-7489(03)00131-7]
• Kang, B. M., (2012), Effect of orofacial exercise on swallowing function of the stroke patients, Unpublished master’s thesis, Daegu University, Daegu.
• Kang, J. H., Park, R. Y., Lee, S. J., Kim, J. Y., Yoon, S. R., & Jung, K. I., (2012), The effect of bedside exercise program on stroke patients with dysphagia, Annals of Rehabilitation Medicine, 36(4), p512-520. [https://doi.org/10.5535/arm.2012.36.4.512]
• Kim, C. Y., (2011), The development and the effect of the dysphagia assessment tool and management program for eldery in the long-term care facilities, Unpublished doctoral dissertation, Ewha Womans University, Seoul.
• Kim, M. J., Song, M. S., & Kim, H. A., (2009), Nursing implication of nutrition and diet therapy, (3rd ed.), Seoul: Jungmoongak.
• Lazarus, C., Logemann, J. A., Huang, C. F., & Rademaker, A. W., (2003), Effects of two types of tongue strengthening exercises in young normals, Folia Phoniatrica et Logopaedica, 55(4), p199-205. [https://doi.org/10.1159/000071019]
• Lin, L. C., Wang, S. C., Chen, S. H., Wang, T. G., Chen, M. Y., & Wu, S. C., (2003), Efficacy of swallowing training for residents following stroke, Journal of Advanced Nursing, 44(5), p469-478. [https://doi.org/10.1046/j.0309-2402.2003.02830.x]
• Logemann, J., (1998), Evaluation and treatment of swallowing disorders, (2nd ed.), Austin, TX: PRO-ED Inc.
• Marik, P. E., & Kaplan, D., (2003), Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly, Chest, 124(1), p328-336. [https://doi.org/10.1378/chest.124.1.328]
• Nathadwarawala, K. M., McGroary, A., & Wiles, C. M., (1994), Swallowing in neurological outpatients: Use of a timed test, Dysphagia, 9(2), p120-129. [https://doi.org/10.1007/bf00714599]
• Omran, M. L., & Morley, J., (2000), Assessment of protein energy malnutrition in older persons, part I: History, examination, body composition, and screening tools, Nutrition, 16(1), p50-63. [https://doi.org/10.1016/S0899-9007(99)00224-5]
• Park, H. J., Kang, H. S., (2002), Effects of a sensory stimulation for ingestion in dysphagic patients with stroke, Korean Journal of Rehabilitation Nursing, 5(1), p38-48.
• Park, H. T., Kim, Y. A., & Hwang, H. Y., (2006), The importance and performance of nursing interventions perceived by nurses in long-term care facilities for elderly, Journal of Korean Academy of Nursing Adminstration, 12(2), p189-195.
• Park, Y. H., Han, H. R., Oh, B. M., Lee, J., Park, J. A., Yu, S. J., et al. , (2013), Prevalence and associated factors of dysphagia in nursing home residents, Geriatric Nursing, 34(3), p212-217. [https://doi.org/10.1016/j.gerinurse.2013.02.014]
• Riquelme, L. F., Soyfer, A., Engelman, J., Palma, G. L., Stein, L., & Chao, J. L., (2008), Understanding oropharyngeal dysphagia from hospital to home, Home Health Care Management & Practice, 20(6), p462-473. [https://doi.org/10.1177/1084822308318178]
• Robbins, J., Kays, S. A., Gangnon, R. E., Hind, J. A., Hewitt, A. L., Gentry, L. R., et al. , (2007), The effects of lingual exercise in stroke patients with dysphagia, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 88(2), p150-158. [https://doi.org/10.1016/j.apmr.2006.11.002]
• Sapienza, C., Wheeler-Hegland, K., Stewart, K., & Nocera, J., (2008), Exercise prescription for dysphagia: Intensity and duration manipulation, SIG 13 Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders (Dysphagia), 17(2), p50-58. [https://doi.org/10.1044/sasd17.2.50]
• Statistics Korea., (2012, December, 31), Status of senior welfare living and facility, Retrieved May 19, 2013, from http://meta.narastat.kr/metasvc/index.do?confmNo=11736&inputYear=2013.
• Suiter, D. M., & Easterling, C. S., (2007), Update on current treatment and practice patterns for dysphagia, Topics in Geriatric Rehabilitation, 23(3), p197-210. [https://doi.org/10.1097/01.TGR.0000284764.45796.6f]
• Tanner, D. C., (2010), Lessons from nursing home dysphagia malpractice litigation, Journal of Gerontological Nursing, 36(3), p41-46. [https://doi.org/10.3928/00989134-20100202-06]
• Trapl, M., Enderle, P., Nowotny, M., Teuschl, Y., Matz, K., Dachenhausen, A., et al. , (2007), Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: The gugging swallowing screen, Stroke, 38(11), p2948-2952. [https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.107.483933]
• Won, Y. S., (2012), The effects of oropharyngeal exercise combined with tongue pressure training protocol on swallowing function in stroke patients with dysphagia, Journal of Special Education & Rehabilitation Science, 51(2), p57-71.
• Yun, O. J., & Lee, Y. H., (2012), The effect of singing intervention for women elderly with dysphagia risk, Korean Journal of Adult Nursing, 24(4), p380-389. [https://doi.org/10.7475/kjan.2012.24.4.380]