Fall Risk in the Community-dwelling Elderly who Received Home Care Services: Focused on Residential Environment and Perception of Fall Risk

서론

연구방법

본 연구의 연구대상은 방문간호를 받는 재가노인을 선정하기 위해 G시와 J도의 전체 27개 보건소중 본 연구의 목적을 이해하고 협조를 약속한 23개 보건소의 선임방문간호사들에게 각 10부씩의 설문지를 보냈다. 2012년 7월부터 8월까지 연구에 대해 미리 교육을 받은 방문간호사들이 방문하는 대상자들 중 편의추출한 65세 이상의 노인들을 연구대상으로 선정하였다. 윤리적 측면을 고려하여 참여한 노인과 방문간호사에게는 연구의 취지와 목적, 조사과정, 조사 소요시간, 참여의 자발성, 자료수집 중에 알게 된 정보의 비밀 유지 및 조사 결과는 연구목적에만 사용할 것을 설명하고 동의를 받았다. 총 230부의 설문지를 배부하여 227부(98.7%, 비낙상군 122명, 낙상군 105명)가 회수되어 본 연구에 모두 사용하였다. 사후 연구결과를 분석하기 위해 G*Power 3.1.2 프로그램을 이용하여 효과크기 .15, 유의수준 .05, 대상자수 227명을 다중회귀분석에 넣었을 때 99.9%의 높은 검정력을 나타내었다.

연구결과

1. 비낙상군과 낙상군의 일반적 특성

대상자의 일반적 특성은 Table 1과 같다. 비낙상군(n=122)과 낙상군(n=105)의 나이 평균은 77세였고 여성이 86.9%로 남성보다 많았다. 사별을 경험한 사람이 75.9%로 결혼한 사람 23.8%보다 많았다. 독거노인이 전체 67.4%였고, 주택에 거주하는 노인들이 66.4%로 아파트에 거주하는 노인들 23.9%보다 많았으며, 무학이 79.5%였다. 비낙상군과 낙상군간에 일반적인 인구 사회학적 특성의 차이는 없는 것으로 나타났다.

다음으로 낙상과 관련된 특성을 살펴보면, 비낙상군의 경우 건강보험 대상자가 많은 반면(29.6%) 낙상군의 경우는 의료보호 대상자가 높은 것으로 나타나(27.4%) 비낙상군과 낙상군과의 건강보험에 유의한 차이를 보였다(x²=9.39, p= .009). 보행 시 보조기구를 사용하는 횟수에서도 비낙상군과 낙상군간에 유의한 차이가 있었다(x²=16.47, p=.001). 낙상군의 경우 비낙상군에 비해 집을 수정 ⋅ 보완한 경험이 유의하게 높았고(x²=5.34, p=.032), 현재 살고 있는 집에 대해서 비낙상군에 비해 불안하다고 느끼는 비율이 유의하게 높았다(x²=19.28, p<.001). 또한 장기요양등급을 받은 경우도 낙상군이 비낙상군에 비해 높았다(x²=5.89, p=.025). 즉, 낙상을 경험한 이들이 의료보호를 받는 저소득층이 더 많았고, 보행 시 보조기구를 많이 사용하였으며, 주거환경을 좀 더 수정하였지만 집이 안전하다고 느끼지는 않고 있었고 노인장기요양 등급을 받을 만큼 신체적 건강상태가 좋지 않았다.

Table 1.

General Characteristics between Non Fallers and Fallers (N=227)

2. 낙상경험의 특성

낙상을 경험한 사람들의 특성을 살펴보면 Table 2와 같다.지난 일 년 동안 낙상을 경험한 사람은 총 105명(45.8%)이었고, 그들 중 2~3회 낙상경험을 한 사람이 39명(37.1%), 그리고 4회 이상의 낙상경험을 한 사람은 15명(14.3 %)이었다. 낙상이 가장 빈번하게 발생한 장소는 실내로 64.5 %에 달했다. 구체적으로 살펴보면, 낙상이 발생한 실내 중, 방에서 경험한 노인이 27명(21.6%), 화장실과 욕실에서 경험한 노인은 26명(20.8%)이었다. 실외에서 발생한 낙상 중 가장 빈번한 장소는 길이었으며 총 48명(35.6%)이 낙상한 경험이 있었다. 낙상의 주요 원인으로는 어지럼증, 발을 헛디딤, 걸려서와 미끄러짐, 그리고 불균형 등으로 중복응답이 주를 이루었다. 낙상 후 부상 여부를 묻는 말에 78.1%의 노인이 ‘그렇다’고 응답하였다.

Table 2.

Characteristics of Fall Experienced (N=105)

3. 비낙상군과 낙상군의 주거환경위험과 낙상위험지각 비교

주거환경위험과 낙상위험지각의 특성을 살펴보면 Table 3과 같다. 먼저 주거환경위험은 구조적 위험, 방과 부엌의 위험, 욕실 및 화장실의 위험, 집 밖의 위험이라는 총 네 개 하위영역으로 구성되어있다. 주거환경위험의 총 점수의 차이를 살펴보면 비낙상군의 평균이 9.22±3.36, 낙상군은 10.91 ±4.35로 두 군 사이에 유의한 차이가 있었다(t=3.24, p= .004).다음으로 각 하위영역별로 살펴보면, 먼저 구조적 위험은 총 6점 만점에 비낙상군의 평균이 1.89±1.30, 낙상군은 2.30±1.48(t=2.28, p=.024), 방과 부엌의 위험은 총 7점 만점에 비낙상군이 1.20±1.28, 낙상군은 1.71±1.59(t=2.68, p=.008), 욕실 및 화장실의 위험은 총 6점 만점에 비낙상군이 2.62±0.88, 낙상군은 2.89±1.20(t=1.86, p=.065)이었으며, 집밖의 위험은 총 8점 만점에 비낙상군이 3.52±1.56, 낙상군은 4.01 ±1.76으로 두 군 사이에 유의한 차이가 있었다(t=2.24, p< .001).

다음으로, 낙상위험지각은 총 6개 하위영역(신체적, 감각적, 인지적, 약물 관련, 바닥 관련한 환경, 도구 사용과 관련한 일상생활)으로 구성되었다. 낙상위험지각은 총점을 살펴보면 27개 항목 81점 만점에 비낙상군이 15.98±12.25, 낙상군은 28.13±14.47로 두 군 사이에 유의한 차이가 있었다(t=6.86, p<.001). 하위영역별로 살펴보면, 첫째로 신체적 낙상위험지각은 4개 항목 12점 만점에 비낙상군이 6.26±5.65, 낙상군은 10.46±3.89(t=6.40, p<.001)이었고, 둘째로 감각적 낙상위험지각은 4개 항목 12점 만점에 비낙상군이 2.43±2.25, 낙상군은 4.10±2.63로 두 군 사이에 유의한 차이가 있었다(t= 5.09, p<.001). 셋째로 인지적 낙상위험지각은 총 4개 항목 12점 만점에 비낙상군이 1.55±2.01, 낙상군은 2.75±2.73(t=3.74, p<.001)이었고, 넷째로 약물 관련 낙상위험지각은 3개 항목 9점 만점에 비낙상군이 1.93±1.72, 낙상군은 3.58± 2.32로 두 군 사이에 유의한 차이가 있었다(t=6.03, p<.001). 다섯째 바닥 관련 환경 낙상위험지각은 4개 항목 12점 만점에 비낙상군이 2.93±2.24, 낙상군은 4.99±2.88(t=5.85, p< .001)이었고, 도구 관련 일상생활 낙상위험지각은 총 3개 항목 9점 만점에 비낙상군이 0.99±1.46, 낙상군은 1.52±1.82(t= 2.40, p=.017)로 두 군 사이에 유의한 차이가 있었다. 위의 결과를 종합해보면 낙상을 경험한 이들이 낙상을 경험하지 않은 사람들보다 주거환경이 더 위험하였고, 낙상위험에 대해 더 높게 지각하고 있다고 볼 수 있다. 주거환경위험과 낙상위험지각은 r=.415(p<.001)의 상관관계를 나타낸다.

Table 3.

Comparison of Residential Environment Risk and Perception of Fall Risk between Non Fallers and Fallers (N=227)

4. 비낙상군과 낙상군의 낙상위험요인 비교

비낙상군과 낙상군의 일반적 특성 중 통계적으로 유의한 관계가 있는 일반적 특성 변수들의 낙상위험도를 분석한 결과는 Table 4와 같다. 방문간호를 받는 재가노인의 낙상위험과 관련된 일반적 특성중 보행 시 보조기의 요구도는 가끔 필요하다고 응답한 사람이 필요 없다고 응답한 사람에 비해 낙상할 확률은 4.19배(p<.001), 자주 필요하다고 응답한 사람의 확률은 3.67배(p=.002) 유의하게 높은 것으로 나타났다. 집을 수정한 사람이 수정하지 않았다고 응답한 사람에 비해 낙상할 확률은 2.75배(p=.021)이었고, 노인장기요양등급을 받은 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 낙상할 확률이 3.04배(p=.015) 높은 것으로 나타났다. 살고 있는 집에 대한 안전감은 불안하다고 생각하는 사람이 안전하다고 느끼는 사람에 비해 낙상할 확률은 3.39배(p=.002) 높게 나타났다.

Table 4.

Odds Ratios between Non Fallers and Fallers by Risk Factors (N=227)

5. 낙상발생 위험요인

방문간호를 받는 재가노인의 낙상 발생의 위험을 높이는 요인을 파악하기 위해 단변량 분석에서 통계적으로 유의하게 나타난 변수들을 투입하여 binary logistic regression을 시행한 결과 최종적으로 유의하게 나온 변수는 방과부엌의 위험(p= .018), 낙상위험지각(p<.001)과 도구사용과 관련한 일상생활지각(p=.001)으로 나타났다(Table 5). 즉 방과 부엌의 위험이 높은 대상자는 그렇지 않은 대상자에 비해 낙상할 확률이 1.33배, 낙상위험지각이 높은 대상자는 그렇지 않은 대상자에 비해 낙상할 확률이 1.13배 높아지며 도구 관련 낙상위험지각이 높은 대상자가 그렇지 않은 대상자에 비해 낙상할 확률이 0.6배 낮아진다고 볼 수 있다. 이 모형의 HosmerLemeshow 통계량 값은 x²=14.069(p=.080), 종속변수에 대한 설명력은 30.5% (Nagelkerke R²=.305), 분류정확도는 73.5%였다.

Table 5.

Logistic Regression Analysis of Risk Factors for Fall (N=227)

논의

낙상은 노인들에게 흔히 일어나는 사고 중의 하나이다. 낙상의 원인과 실태에 관한 다양한 연구가 이루어져왔고, 특히 내재적 요인에 초점을 둔 중재방안도 개발되었다. 그러나 낙상 발생에 영향을 크게 미친다고 알려진 주거환경과 같은 외재적(환경적)요인에 대한 사정과 그에 따른 중재방안에 관한 국내의 연구는 미흡한 실정이다. 더구나 노인들이 낙상에 대해 지각하는 정도에 따른 맞춤형 낙상 중재방법을 실시하는 것이 합당함에도 불구하고 이와 결부된 연구논문이 부족한 상황에서 주거환경위험과 낙상위험지각 정도에 따른 관계를 알아보고 낙상위험요인을 파악하고자 하였다.

본 연구는 지역사회 방문간호사들이 직접 재가노인을 방문하여 주거환경을 도구를 이용하여 주거환경위험의 위험을 사정하고 낙상위험의 외재적 요인을 파악하고자 시도하였다. 주거환경위험 사정결과 주거환경 위험총합, 구조적 위험, 방과 부엌의 위험과 욕실 및 화장실 위험이 낙상경험에 따라 유의한 차이가 있었고, 집 밖의 위험만 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 이는 주거환경위험 내의 세부 항목들이 낙상 가능성을 유의하게 상승시켰으며, 집 밖의 환경적 위험요인은 낙상과 유의한 관련성을 보이지 않았다는 Choi와 Lee (2010)의 결과와도 일치하였다. 이는 Steinman, Pynoos와 Nguyen (2009)이 주거환경위험을 수정 ⋅ 보완하였을 때 낙상 발생이 감소하였다고 보고한 것과 일치하지 않았다. 이는 낙상발생의 시점과 주거환경의 수정 ⋅ 보완 시점을 정확히 비교해서 낙상발생의 원인과 결과의 관계를 규명해야 할 것이다. 이와 함께 주거환경위험을 수정 ⋅ 보완할 때 노인의 신체적 건강과 기능, 습관적 패턴 등을 함께 고려해 볼 것을 제언하고 있다(Pynoos, Stein-man, & Nguyen, 2010). 그러므로 낙상 발생을 감소시키기 위해서는 삶의 독립 정도와 기능 상태에 따라 주거환경위험을 수정 ⋅ 보완하는 것이 필요하다.

본 연구대상자들의 일반적 특성 중 낙상 발생률은 46.3%로 보건복지부(Ministry of Health and Welfare, 2009)가 2008년 노인실태 조사에서 보고한 65세 이상 노인의 낙상 발생률 17.2%보다 훨씬 높게 나왔다. 이는 연구대상자들을 선정할 때 보건소의 방문간호사들이 방문하는 대상자들로 일반 노인보다 낙상의 고위험군이 많은 집단이기 때문으로 생각된다. 낙상경험이 있는 대상자들의 특성을 살펴보았을 때 한 번 경험한 사람(48.6%)보다 두 번 이상의 낙상경험한 사람(51.4%)이 더 많았다. 이는 Yoo (2011)의 연구결과에서 한 번 낙상경험자(55.7%)이 비해 재발 낙상경험자(44.2%)가 더 적은 것과는 차이를 보이고 있다. Yoo (2011)의 선행연구에서는 낙상경험을 측정한 시기를 90일로 제한하였지만 본 연구에서는 낙상경험을 일 년으로 정한 점과 본 연구에서 방문 간호사들이 선정한 대상자들이 지역사회 내에서 고위험한 군들이 많다는 점이 위 결과의 직접비교에 제한점이 될 수 있다.

낙상발생 장소를 살펴보았을 때 실내(64.4%)가 실외(35.6 %)보다 더 높았는데, 군 단위의 60세 이상의 지역사회 노인들을 대상으로 한 Jang과 Kim (2002)의 연구에서 노인의 낙상 발생이 가장 빈번한 것은 ‘길’이라는 보고와 시 단위 65세 이상의 여성노인을 대상으로 한 Shin과 Lee (2011)의 연구에서 실외에서의 낙상 발생이 실내보다 더 높다고 한 연구결과와는 달랐다. 이러한 차이 역시 본 연구의 대상자들이 방문간호를 받는 고위험군들이고, 실내에서 주로 머물기 때문이라고 여겨진다.

낙상의 발생원인은 어지러움(29.8%), 발을 헛디딤(25.6%), 걸려서(18.2%)와 미끄러짐(21.5%)이란 대답이 95.5%였는데 이는 KIHSA (2011)의 연구결과와 유사하다. 이러한 낙상 발생의 원인을 분류해보면 내재적 원인과 외재적 요인을 모두 포함하고 있다. 즉, 내재적인 요인 중 신체적 위험 요인들을 미리 알고 대비를 할 수 있도록 사전 예방교육을 하고, 외재적인 요인인 주거환경의 위험을 미리 사정하여 방바닥이 미끄럽지 않도록 바닥환경을 수정 ⋅ 보완하거나 주거 환경을 고치는 구체적 중재 방안들이 시도되어야 한다는 Pynoos 등(2010)의 주장과 맥을 같이한다.

낙상 예방 교육의 중요성은 날로 강조되고 있는데 재가노인들을 가정방문하는 간호사들이 주거환경위험의 위험요인을 포함한 낙상 예방교육을 개별적으로 실시할 필요가 있다. 본 연구에 참여한 노인들은 재가노인을 방문하는 방문간호사로부터 대상자들의 62.1%가 낙상예방교육을 받았다고 답변하였다. 이는 방문간호사 대상자들의 신체적 상태에 맞춰 간호중재 및 예방교육을 실시한 결과 대상자의 행위변화에 효과적이었다는 연구결과(Chin et al., 2004)와 낙상 예방을 위해 운동치료와 함께 주거환경의 위험인자를 교육하고, 주거환경을 수정 ⋅ 보완하도록 중재를 가한 집단의 낙상 예방 효과가 유의하게 나타난 연구(Wyman et al., 2007)에 비추어볼 때 방문간호사가 예방교육의 목적을 좀 더 분명하게 계획하고 실시하는 것을 강조해야 할 중요한 부분이라고 생각된다. 즉, 대상자가 갖고 있는 질환이나 약물 복용과 관련하여 낙상위험을 사정하여 그 위험도를 숙지하고, 낙상을 예방할 수 있는 예방교육과 대책을 바탕으로 구체적인 예방 프로그램에 참여하도록 중재하여 낙상 발생률이 감소되는 지를 추후 연구해본다면 좋을 것이다. 더욱이 낙상을 경험한 이들의 불안감과 낙상 공포감이 증가한다는 결과(Yoo, 2011)에 비추어 볼 때 방문간호사들이 지속적인 낙상 예방교육을 한다면 재가노인들의 낙상 불안감과 낙상 공포감이 감소하고, 더욱 적절한 낙상위험지각과 안전한 대처 행동을 이끌어 낼 수 있을 것으로 생각된다.

다음으로, ‘보행 시 보조기구를 필요로 하는지’를 묻는 말에 71명(67.6%)이 ‘가끔 이상’으로 보조기구를 사용한다고 응답하였다. Chai (2010)는 그의 연구에서 낙상 예방을 위한 중재방안의 하나로 보조기구 및 보호 장비를 사용하도록 권장하고 있다. 방문간호를 받는 재가노인은 낙상률이 일반 재가노인들보다 높고, 낙상위험도 또한 높으므로 보조기구를 사용하는 비율을 더욱 증가시킬 필요가 있다. 하지만 Iwarsson, Horst-mann, Carlsson, Oswald와 Wahl (2009)은 주거환경위험에 대한 사정을 기반으로 중재를 적용할 것을 주장하면서 실내에서 지팡이나 목발을 사용하는 것이 위험인자라는 결과를 보고하였다. 이는 낙상을 경험한 이들이 보조기구의 사용빈도가 더 높음에도 주거환경위험이 낙상위험인자를 많이 포함하고 있다면 오히려 낙상위험요인으로 작용한다는 것으로 해석된다. 즉, 올바른 주거환경위험의 사정과 더불어 보조기구의 사용 필요성을 고려한 주거환경위험의 수정 ⋅ 보완과 이에 합당한 보조기구의 올바른 사용법 교육이 낙상 예방 교육 프로그램에 포함되어야 하겠다.

자신의 집이 안전하다고 생각하는지를 물었을 때 불안하다고 응답한 낙상군이 41명(18.1%)으로 비낙상군 17명(16.7%)에 비해 높았다. 이는 노인이 거주하기에 생활환경이 얼마나 안전한지를 알아본 노인실태보고서(Ministry of Health and Welfare, 2009)에서 독거노인, 저소득층, 기능상태가 저하된 경우 등이 주거 안전도가 낮다고 한 결과와 유사하였다. 따라서 재가노인을 방문하는 간호사들은 노인들이 자신의 주거환경에 대해 느끼는 안전감의 정도를 사정하여 부적절하게 높은 불안감은 감소시켜주고 위험요소를 실재적으로 올바르게 지각하도록 도와주며, 집에 대한 안전감을 가지고 생활할 수 있도록 구체적인 환경개선을 위해 지역사회 자원을 연계할 수 있어야 한다. ‘사랑의 집 고치기’ 같은 자원봉사 활동을 강화하도록 하는 등 방문간호사들이 지역사회 관련자원들과 정보를 활발히 공유하고, 적극적인 서비스 의뢰를 통해 사업효과를 향상시킬 수 있도록 노력하고 있다(The Korean Society for Customized Visiting Health Care, 2013)

Choi와 Lee (2010)가 뇌졸중, 당뇨와 시각장애, 당뇨와 우울 및 환경적 위험요인 총점을 낙상발생의 중요한 위험요인이라고 했고, Hong et al.,(2010)의 연구에서는 여성, 독거가족, 2년간 낙상경험이 있는 경우와 복용하는 약물의 수가 많아질수록 낙상발생의 위험이 커진다고 보고하였다. 낙상위험의 요인에 관한 선행연구들은 주거환경과 낙상위험지각을 살펴보았던 본 연구결과와는 일치하지 않았다. 본 연구에서 방문간호를 받는 재가노인의 낙상과 유의미한 관련성을 보인 방과 부엌의 위험은 일상생활에서 많은 부분을 차지하고 있는 점에서 주거환경의 위험 사정을 실시하는 것이 더욱 필요하다고 생각된다. 미끄럼방지 매트나 안전손잡이 등의 설치, 방 바닥재질을 미끄럽지 않은 것으로 주거환경을 수정하는 부분에 대해서도 간호중재를 실시해야 한다. 낙상위험지각 그 중 특히 도구사용과 관련한 일상생활지각은 노인들의 주관적 건강상태와 삶의 질과도 무관하지 않기에 구체적이고 정확한 신체적 상태와 약물복용상태 등을 정기적으로 점검하면서 일상의 환경이나 보조기, 의자 같은 도구사용의 안전한 방법 및 절차 등에 대한 사정과 교육이 이뤄져야 할 것이다.

이처럼 낙상은 내재적, 외재적(환경적)요인들과 그것을 지각하는 것이 복합적으로 연관되어 있기 때문에 이러한 다면적인 요인이 노인의 낙상과 어떻게 연관되어 있는지에 대한 총체적이고 통합적인 사정이 수반되어야 한다. 즉, 물리치료 혹은 운동, 심도 있는 의학적 관리를 위한 연계, 약물관리, 위험한 행위의 감소를 위한 행동수정, 환경적 수정 ⋅ 보완, 자신의 상태에 대한 정확한 지각 등이 포함된 다요인적인 낙상 중재 프로그램이 필요하며(Choi & Lee, 2010), Steinman 등(2009) 역시 낙상을 예방하기 위한 전략으로 균형훈련과 신체적 활동의 강화, 의학적 관리 그리고 환경과 집의 변형과 같은 중재의 조합이 개인별로 적절하게 제공되어야 함을 강조하고 있다. 낙상위험을 사정할 때 내재적 요인, 외재적 요인과 더불어 이러한 요인들을 낙상위험요인이라고 지각하는 지를 함께 사정하여 실무에 적용하고, 이를 바탕으로 적절한 중재방안을 모색한다면 재가노인들의 낙상 예방에 큰 도움이 될 것이라는 생각된다.

결론

노인들에게 낙상은 골절과 같이 일상생활에 지장을 주는 외상을 가져오는 동시에, 매년 1/3 이상의 노인이 경험하는 빈번한 사건이라는 점에서 노인 관련 건강연구에 있어 매우 중요한 연구주제 중 하나이다. 이러한 점에서 본 연구는 포괄적 낙상 중재 프로그램을 제공하기 위한 기초가 되는 조사로서, 방문간호를 받는 재가노인을 대상으로 주거 환경적 위험과 낙상위험에 대한 지각이 낙상경험과 관계가 있는가와 낙상의 위험요인을 살펴보았다. 재가노인에게 낙상과 관련된 요인은 방과 부엌의 위험, 낙상위험지각 및 도구사용과 관련한 일상생활 지각 등으로서 주거환경의 위험과 낙상위험지각이 낙상발생의 내재적, 외재적 요인들과 유의한 상관성을 보였으며, 이를 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다.

첫째, 재가노인에게 집과 집의 환경적 요인, 그리고 낙상위험지각이 낙상경험과 긴밀히 연결되어 있었다. 현재 많이 사용하고 있는 재가노인의 낙상위험사정을 위한 도구는 신체적 위험에 초점을 두고 있어서 재가노인의 환경적, 지각적 요인을 포괄한 낙상위험사정도구의 개발을 제언한다.

둘째, 재가노인을 돌보는 방문간호사들은 특히 낙상 중재 프로그램을 시행하고자 할 때 대상자의 다요인적 위험요소를 사정하고 그에 근거한 맞춤형 프로그램을 시행하기를 제언한다.

Acknowledgments

This article is a revision of the first author's master's thesis from Chonnam National University.

본 논문은 제1저자 이정미의 전남대학교 대학원 석사학위논문의 내용을 수정하여 작성한 것임.

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