Effects of a Cancer-Overcome BeHaS Exercise Program on Post-trauma Risk and Anxiety in Breast Cancer Patients

서론

연구방법

2. 연구대상 및 자료수집

본 연구의 대상은 유방절제술을 받고 C병원 암센터에서 외래치료 중인 유방암 환자들로 대상자들에게 운동 프로그램을 소개하고 공지한 후 연구의 목적을 이해하고 참여를 스스로 수락하고 연구 동의서를 직접 작성한 사람들로서 다음의 기준을 충족한다.

• • 유방절제술 후 항암화학요법, 방사선 치료가 완료되어 정기적으로 외래를 방문하면서 추후관리를 받고 있는 자
• • 유방암의 재발이 없고, 타 장기로의 전이가 없는 자로서 활동에 제한이 없으며, 심폐기능에 이상이 없는 자

Joo와 Ahn (2008)이 외상 후 위기 체크 리스트를 개발할 당시 외상적 사건이 발생한지 한 달을 기준으로 하여 개발하였으며 Post-traumatic Stress Disorder (PTSD: 외상 후 스트레스 장애)의 증상 지속시기를 3개월 미만과 3개월 이상으로 구분하였다. 본 연구에 참여한 대상자들은 모두 유방암을 진단 받은 지 최소 3개월이 경과하였다. 연구대상자의 크기는 a=.05, effect size=.8, power=.8인 경우 최소 21명이 되나 본 연구의 총 참여 대상자수는 모집 당시 20명이었고 16명이 8주간 운동 프로그램에 참여하였으며, 이 중 한명은 유방암의 재발과 더불어 건강상의 악화로 인하여 중도 포기하였고 또 한명은 사후 조사기간에 입원치료를 시행하게 되어 사후 조사 설문지를 작성할 수 없어서 탈락되어 최종 14명이 되었다.

1) 실험처치: 암 극복 베하스(BeHaS)운동 프로그램

2012년 10월부터 11월말까지, 8주간 주 1회, 매회 약 2시간에 걸쳐 암극복 베하스운동 프로그램을 진행하였으며 3명의 전문 강사에 의해 진행되었다. 암 극복 베하스(BeHaS)운동 프로그램은 신체적 운동뿐만 아니라 심리적 정서적 건강증진을 위해 집단 지지와 대상자들의 자가 건강관리 능력을 증진시키기 위한 질환관리 교육이 포함되어 있다. 간호학과 교수와 암 관리 관련 간호전문가들이 함께 개발한 프로그램으로(Kim et al., 2010) 기존의 암 극복 베하스 운동 프로그램들이 8주간 진행된 결과 유의한 결과들을 보였으며 운동의 초기 효과를 검증할 수 있는 시기가 운동시작 후 6주에서 8주 이므로 본 연구에서는 8주간 주 1회 진행하였다.

암 극복 베하스운동 프로그램은 다양한 주제 활동과 집단지지를 통한 자존감 증진, 운동, 유방암 극복에 필요한 약물, 식이, 일상생활 관련 전문가 교육, 경락과 경혈자극 등이 포함된 5가지 내용으로 구성되었다. 진행은 암 극복 베하스운동 프로그램 전문 강사에 의해 이루어지며 전문 강사는 대상자의 건강상태를 지속적으로 확인하여 안전한 환경 조성을 위해 노력한다. 암 극복 베하스 운동 프로그램을 진행하는 전문강사는 강사과정을 이수하였으며 지속적으로 교육 프로그램에 참여하여 대상자들에게 실제 교육을 시행하는 실무진으로서 박사학위 이상의 간호학 교수 및 유방암 및 암 관리 전문 임상간호사들이다. 본 연구에서는 8주간 주 1회 매회 60분에서 120분 정도로 진행되었으며 집단 활동과 건강교육, 등경락 마사지, 집단지지는 거의 시간의 변화가 없이 8주간 진행되었으며 운동은 대상자의 상태를 고려하여 운동의 주요 원리인 점증의 원리를 적용하여 매주 점차적으로 시간을 증가시키면서 진행하였다. 장소는 C 대학 병원의 지역암센터 강당을 사용하였으며 강당은 교육이 가능한 시설과 함께 카펫이 깔린 바닥으로 대상자들이 안전하게 운동할 수 있었으며 의자를 벽을 따라 배치하여 언제라도 어지럽거나 숨이 차거나 하는 증상이 나타나면 강사의 권유나 대상자 스스로의 판단에 의해 앉아 쉴 수 있게 하였다.

암 극복 베하스운동 프로그램의 전체적인 구성은 삶의 의미를 찾아보는 주제 활동과 유방암 극복에 필요한 자조관리를 위한 다양한 교육, 자존감 증진을 위한 집단 지지활동, 강한 “나”를 만들기 위한 운동, 등경락 마사지를 통한 혈액순환 증진 등으로 되어 있다(Table 1). 첫 번째 주제 활동은 대상자들을 4명에서 5명 정도의 소그룹으로 나누어 현재의 나를 표현하기, 나의 고통 나누기, 나를 받아들이기, 그럼에도 불구하고 나의 가치 발견하기, 세상의 아름다움 나누기, 사랑하는 관계 유지하기, 미래의 희망을 표현하기, 자신의 삶을 축복하기 등이 포함되어 진행된다. 보통 한 주에 한 가지 혹은 두 가지의 주제 활동을 하고 서로 이야기를 나누는 과정을 거치게 된다. 유방암 극복에 필요한 자조관리 교육은 보통 15분 정도 진행하며 주별로 주제를 달리하여 유방암에 대한 이해, 운동관리, 수술, 항암치료, 방사선치료와 부작용 관리, 보조요법인 호르몬 요법, 림프부종의 이해, 영양 및 식이관리로 구성되어 있다. 집단지지는 타인으로부터 존중받고 사랑받아 자존감을 높이는 활동으로 인사하기, 안아주기, 생각 모으기, 경청하기, 용서하기, 격려하기, 나누어 주기, 축복해 주기로서 약 15분 정도로 진행된다. 운동은 천천히 걷기, 빠르게 걷기, 서로 몸으로 인사 나누기 등의 몸풀기와 준비운동, 본운동, 마침운동으로 구성되며 점증의 원리를 적용하여 30분에서 60분까지 점차적으로 시간을 증가시켜 진행한다. 경락과 경혈치기, 등경락 마사지는 마침운동과 함께 진행된다. 또한 대상자들은 가정에서도 틈틈이 운동을 진행할 수 있도록 매번 전문강사가 독려하였다.

Table 1.

Contents of Cancer Coping BeHaS Exercise Program

연구결과

대상자들의 일반적 특성 및 유방암 관련 특성은 Table 2와 같다. 연령은 평균 53세였고, 수술 후 기간은 18.64개월이었다. 수술 시행일은 2009년이 1명, 2010년이 4명, 2011년이 6명, 2012년이 3명이었다. 수술 받은 유방은 오른쪽이 8명(57.1%)로 가장 많았으며 왼쪽이 4명, 양쪽이 2명 순이었다. 수술방법은 전절제가 11명(79%), 부분절제가 3명이었다. 14명 대상자의 질병단계는 수술 후 항암치료까지 종료한 대상자가 4명, 수술 후 항암치료를 종료하고 방사선치료까지 종료한 대상자가 4명, 수술 후 호르몬 치료를 종료한 대상자가 3명, 수술 후 항암치료를 종료하고 호르몬 표적치료중인 대상자가 1명, 수술 후 항암치료와 방사선 치료를 종료하고 호르몬 표적치료를 하고 있는 대상자가 1명, 수술만 한 대상자가 1명이었다. 외상 후 위기 체크리스트에서 총점 16점 이하의 저 위기수준이 3명, 총점 17점에서 26점 사이의 중위기 수준이 5명, 총점 27점 이상의 고위기수준이 6명이었다.

Table 2.

General and Disease Characteristics of Participants

1. 가설검증

1) 가설 1

“암 극복 베하스운동 프로그램에 참여한 대상자의 외상 후 위기점수는 감소할 것이다”라는 가설은 기각되었다. Table 3에서와 같이 암 극복 베하스운동 프로그램을 시행하기 전 대상자의 외상 후 위기점수는 25.92±8.94점에서 시행 후 21.35 ±8.74점으로 감소하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다 (z=-1.82, p=.069).

Table 3.

Comparison of Posttrauma Risk Checklist and Anxiety Score before and after Cancer-Overcome BeHaS Exercise Program (N=14)

2) 가설 2

“암 극복 베하스운동 프로그램에 참여한 대상자의 불안은 감소할 것이다”라는 가설은 통계적으로 지지되었다. Table 4와 같이 암 극복 베하스운동 프로그램을 시행하기 전 불안 점수는 18.50±10.31이었으며 시행 후 14.00±6.3으로 감소되었으며 이러한 결과는 통계적으로 유의하였다(z=-2.20, p= .028).

논의

본 연구는 유방암으로 수술을 한 후 방사선 요법 및 호르몬 요법, 화학 요법을 받은 대상자에게 암 극복 베하스운동 프로그램을 8주간 시행한 후 대상자의 외상 후 위기와 불안을 평가하고자 진행되었다. 참여한 대상자들은 모두 유방 부분절제술이나 전절제술을 시행 받았으며 그 후에도 대부분의 대상자가 다양한 치료를 진행하고 있었다. 이러한 수술 후 치료과정은 완치율과 생존율을 높이는데 매우 중요한 역할을 함과 동시에 대상자들은 긴 질병기간을 거치게 되어 그 동안 많은 대상자들이 재발에 대한 심한 불안에 시달리게 된다(Ha et al., 2011). 본 연구에 참여한 14명의 대상자 중 11명은 절제술을 시행하였으며 한명을 제외한 대부분의 대상자가 수술 후 다양한 치료를 진행하고 있으므로 이로 인한 질병기간의 연장과 더불어 다양한 심리적, 신체적 문제를 갖고 있었다. 또한 암은 인생의 커다란 위기로서 인식되어 대상자들은 외상 후 스트레스 장애로 이환될 가능성을 가지게 된다. Bertero (2002)는 13명의 유방암 생존자들을 대상으로 질적 연구를 진행한 결과 진단과 치료를 받았던 시점보다 치료가 종료된 후 수 년 동안의 삶의 질이 더 중요하므로 이 시기에 대상자들이 느끼는 부정적인 심리적 요소들을 중재하는 것이 매우 중요함을 보고하였다. 이러한 과정을 거치면서 대상자들은 부정적인 영향을 겪지만 치료과정에 따른 잠재적인 긍정적 변화가 나타나는 외상 후 성장도 보고되고 있으므로 이러한 성장을 이끌어 내기 위한 중재가 반드시 필요하다(Han & Lee, 2011). 따라서 본 연구를 진행한 연구자들은 대상자들의 불안을 감소시키고 외상 후 스트레스 장애로 이환되지 않도록 적극적인 중재가 필요함을 인식하고 연구를 시작하였다. 본 연구의 연구자들은 이미 유방암 대상자들과 적게는 7년에서 많게는 10여년 이상 다양한 프로그램을 진행하면서 대상자들이 겪는 다양한 신체적 심리적 스트레스와 증상에 대해 심각성을 인지하고 있으며 암 극복 베하스운동 프로그램은 유방암 환자들에게 다양한 효과가 있음이 검증되었으므로(Kim et al., 2012; Kim et al., 2009; Min et al., 2011; Won & Kim, 2009) 적극적 중재로서 가치가 있다고 할 수 있다.

유방암 환자를 대상으로 위기정도를 측정하거나 위기를 중심 연구 개념으로 설정하여 진행된 연구는 찾아볼 수 없었다. 다만 Lee와 Kim (2012)이 기혼 유방암 환자들을 대상으로 외상 후 성장에 관한 연구를 진행한 것을 찾을 수 있었다. Lee와 Kim (2012)의 연구에서 외상 후 성장에 영향을 미치는 요인으로 대상자들의 자존감 정도와 대인간 대처와 대인내 대처에서 계획 세우기가 보고되었다. 또한 학력이 높을수록 외상 후 성장이 높은 것으로 나타났으나 이러한 과정은 인지적인 과정과 관련된 것으로 보여 지며 대졸 이상에서 의미를 보이는 것으로 나타났다. 따라서 대상자의 자존감을 높이고 대인간 대인내 대처능력을 향상시켜주면 외상으로 인한 부정적 효과보다는 긍정적 효과가 높아질 것으로 기대할 수 있을 것이다. 이러한 결과는 암 극복 베하스운동 프로그램을 유방암 환자를 대상으로 하여 진행한 후 대처를 확인한 기존의 Kim 등(2012)의 선행연구결과와 연관지어 살펴볼 필요가 있을 것이다. Kim 등(2012)의 연구에서 암 극복 베하스운동 프로그램을 시행한 결과 대상자들의 신체적 상태와 더불어 전반적인 대처 능력이 향상된 것이 확인되었으므로 향상된 대처 능력으로 인한 외상 후 성장을 기대할 수 있을 것으로 생각되어 후속 연구에서 진행해 볼 필요가 있을 것이다. 본 연구에서 외상 후 위기를 측정하고자 사용된 연구도구는 총점이 16점 이하인 경우는 저 위기수준, 총점이 17~26점은 중 위기수준, 27점 이상의 총점은 고 위기수준으로 증상의 심각도가 높은 수

준이며 PTSD 진전 위험이 높은 것으로 평가되는 도구이다. 연구대상자들의 암 극복 베하스운동 프로그램 시작 전의 외상 후 위기 점수가 이미 25.92점으로 중 위기 수준이었으며 14명의 대상자중 27점 이상의 고위기수준이 6명, 중위기수준이 5명, 저위기수준이 3명이었다. 이러한 결과는 중위기수준 이상의 대상자가 14명 중 11명으로, 중위기수준 이상의 대상자는 외상 후 부분 PTSD 혹은 전체 PTSD 로 진전될 가능성이 매우 높음을 볼 때 적극적인 중재의 필요성이 더 심각하게 인지되었다. 대상자들은 8주간의 암 극복 베하스운동 프로그램을 진행 한 후 21.35점으로 위기 점수가 감소하였으나 이 역시 중위기 수준이었다. Lim (2006)의 연구에서는 유방절제술을 받은 모든 여성에게서 위기감이 다 나타나는 것이 아니며, 위기감이 다르게 나타나는 이유를 손상된 부부관계와 생계에 대한 책임, 유방상실로 인한 상실감 등이 있다고 하였다. 본 연구에서 외상 후 위기 점수가 통계적으로 의미 있게 변화하지 않은 것을 비슷한 맥락으로 이해하고자 한다. 즉 암 환자들은 외상 후 위기상태로 자신들을 받아들이고 있으나 현재 수술이 종료된 상태로서 치료과정에서 커다란 변화보다는 변화의 중간단계나 서서히 변화하는 단계에 머물고 있기 때문에 위기 점수의 큰 변화가 없었을 것으로 생각된다. 실제로 프로그램을 진행하는 과정에서 대상자들은 자신들의 자녀에 대한 애틋함과 미안함, 진단을 받을 당시 제일 먼저 떠오른 대상이 자녀들임을 말하며 강한 모성애를 느꼈다고 진술한바 있다. 본 연구에서는 도구의 개발당시 기준이었던 1개월과 PTSD 증상의 지속 기준인 3개월만을 기준으로 하여 대상자들을 수술 후 3개월 이상 경과되고 치료가 종료된 상태만으로 선별하였다. 추후 연구는 서술적 조사연구형태로 대상자들의 진단 및 수술 시기별로 위기수준을 확인하고 이의 변화를 장기적으로 확인해보는 것이 필요하다고 생각하였다. 더불어 대상자수가 14명으로 적은 것도 연구의 결과에 큰 영향을 미쳤을 것으로 생각되며 위기수준이 낮은 대상자 3명이 포함되어 연구가 진행된 점도 외상 후 위기 점수가 통계적으로 의미 있게 감소되지 못한 요인이 될 수 있을 것으로 생각되어 대상자수를 증가시켜 연구를 진행할 필요가 있을 것으로 생각된다.

또한 암 극복 베하스운동 프로그램은 대상자의 불안정도에 영향을 미쳐 불안을 낮추는 효과가 있는 것으로 나타났다(p=.028). 유방암을 진단받은 대상자들은 높은 완치율과 생존율에도 불구하고 수술과 함께 항암 치료나 방사선 치료를 받는 동안 신체 부작용과 함께 불안과 우울 등의 정서 문제를 경험하게 되며(Rustoen & Begnum, 2000) 항암 화학 요법을 받는 군에서 불안과 우울이 더 높은 것으로 나타났다(Figueriedo, Cullen, Hwang, Powland, & Mandelalatt, 2004). 불안은 수술을 받은 직후 매우 높아지나 유방암 진단을 받았을 시기와 첫 1년, 45%가 재발 후에도 발생할 수 있으므로(Burgess et al., 2005) 유방암을 진단받은 후 전 생애를 거치면서 지속적으로 대상자에게 영향을 미친다고 볼 수 있다. 본 연구의 대상자중 4명을 제외한 대상자들이 모두 항암 화학 요법을 받고 있거나 받은 경험이 있었다. 유방암 대상자의 암 극복 베하스운동 프로그램을 시행한 후 불안을 측정한 연구는 Kim 등(2009)의 연구와 Jun (2009)의 연구가 있는데 Jun (2009)의 연구에서는 불안이 유의미하게 감소된 결과를 보였으나 Kim 등(2009)의 연구에서는 실험군과 대조군간 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. Kim 등(2009)의 연구에서 연구자는 베하스운동 프로그램의 의미요법이 대상자들의 끊임없는 재발에 대한 두려움과 불안을 감소시키지 못했으므로 내용과 운영을 다시 한번 검토해 볼 것을 제언을 한 바 있다. 또한 본 연구의 대상자의 평균연령이 53세이고 Kim 등(2009)의 연구에서의 실험군의 평균연령이 50세임을 비교해 볼 때 연령이 젊을수록 암의 재발에 대한 두려움과 불안이 더 큰 것과 관련이 있는지 고찰해 볼 필요가 있을 것이다. 연구자는 대상자들의 집단응집력이 암 극복 베하스운동 프로그램의 중요한 요소임을 느꼈다. 기존의 Kim과 Kown (2005)의 연구에서 집단응집력이 높은 집단에서 불안이 유의하게 감소된 경향을 보였으나 심리치료가 주요한 중재 요법이므로 본 프로그램과는 약간의 차이를 가진다. 그러나 Kim 등(2012)의 연구에서 암 극복 베하스운동 프로그램에 참여한 후 대상자들의 신체적 변화와 더불어 집단응집력이 유의하게 증가된 결과를 보였다. 암 극복 베하스운동 프로그램을 진행한 후 집단응집력과 불안의 관계에 대한 연구는 현재까지 없었다. 대상자 집단의 규모가 매우 작고 대조군과 비교되어 연구가 진행되지 못한 점이 결과에 영향을 미쳤을 것으로 예상되나 프로그램 진행 동안 집단응집력과 결속력이 좋았던 점도 주요 요인으로 작용했을 수 있을 것이다. 대상자들은 프로그램 전 후에 모여 음식을 한 가지씩 싸와서 한주 동안 지내온 이야기를 나누거나 함께 식사를 하고 스스로 모임을 결성하는 등 적극적인 집단 활동의 모습을 보였다. 또한 프로그램 수료식에서는 대상자들이 직접 음식을 만들어 강당에서 강사진과 함께 식사를 하였다. 즉, 이러한 대상자 집단의 특성이 집단응집력을 더욱 결속시키고 그 결과 불안이 감소되었을 것으로 생각된다.

결론

본 연구는 유방암 수술 후 환자에게 암 극복 베하스운동 프로그램이 외상 후 위기와 불안에 미치는 효과를 검증하고자 시행된 연구로서 단일군 전후설계 연구이다. 연구결과로 암극복 베하스운동 프로그램을 적용 한 후 대상자들의 외상 후 위기 점수는 프로그램 전후 점수의 감소는 있었으나 통계적으로 유의하지 않았으며 불안은 유의하게 감소되었다.

결론적으로 본 연구에서 사용한 암 극복 베하스운동 프로그램은 유방암을 가진 대상자의 불안에 효과적인 중재임을 확인할 수 있었으나 외상 후 위기점수는 유의하게 감소되지 않았으므로 본 연구결과를 기초자료로 하여 외상 후 위기점수를 연구 개념으로 하여 재검증 연구를 진행할 필요가 있다. 또한 본 연구는 단일군을 대상으로 한 연구라서 연구설계상의 부족한 부분을 보완하기 위해 적절한 대상자수를 확보 한 후 외상 후 위기 시기별 혹은 위기 수준(저, 중, 고)별로 차이를 규명하는 연구가 필요하다고 제언하고자 한다. 더불어 불안이 유의하게 감소된 결과에 대해서도 확대 해석에 주의하여야 할 것이며 연구의 대상자수가 매우 적은 것과 대조군에 대한 검증이 이루어지지 않은 부분을 보완하여 연구를 진행할 필요가 있다.

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