혈액투석 환자에서 다리교차의 기립성 저혈압 감소 효과

서 론

연구방법

4. 연구진행

1) 다리교차(Leg crossing)

다리교차 자세는 기립성 저혈압 예방을 위한 신체대응법으로 1928년에 소개되었으며(Ryan et al., 2012) 무릎수준에서 다리를 교차하는 자세를 기본으로 이후 많은 연구에서 시간과 자세를 다양하게 변형하여 적용되어 왔다. 일반적인 기립성 저혈압 기준과 달리 혈액투석 환자의 기립성 저혈압은 최소 2분동안 기립한 뒤 측정한 혈압으로 평가하므로(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative [K/DOQI] Work-group, 2005) 본 연구에서 다리교차는 무릎수준에서 다리를 교차하고 기립한 자세를 2분간 유지하는 것을 말한다.

2) 자료수집

본 연구의 자료수집은 실험효과의 확산을 막기 위하여 다리교차 적용 전의 자료수집을 먼저 시행하였고, 다리교차 적용 전의 자료수집 과정은 3월 18일부터 23일까지, 다리교차 적용 후의 자료수집 과정은 3월 25일부터 30일까지 시차를 두고 진행하였다. 혈색소, 혈중요소질소 등의 임상적 지수와 혈액투석 중 수분제거량은 전자챠트를 참고하였다. 연구진행 및 자료수집은 과정은 다음과 같다(Figure 1).

Figure 1.

Study flow.

다리교차 적용 전(Pretest)의 자료수집은 혈액투석 후 앙와위에서 혈압과 맥박을 측정하였고 앙와위 상태에서 동정맥루를 지혈하는 시간을 측정하였다. 동정맥루 지혈 후 기립하였고, 다리를 교차하지 않은 일반적인 기립자세를 2분간 유지한 뒤 혈압과 맥박 및 저혈압 증상을 측정하였다.

다리교차 적용 전 연구자는 대상자와 일대일 면담을 통해 편한 다리가 앞으로 오도록 다리교차 자세에 대해 교육하고 혈액투석 후 무릎수준에서 다리교차 자세의 균형과 유지가 가능한지 확인하였다.

다리교차 적용 후(Posttest)의 자료수집은 혈액투석 후 앙와위에서 혈압과 맥박을 측정하였고 앙와위 상태에서 동정맥루를 지혈하는 시간을 측정하였다. 동정맥루 지혈 후 기립하였고, 기립시 무릎수준에서 다리교차 자세를 2분간 유지한 뒤 혈압과 맥박 및 저혈압 증상을 측정하였다.

3) 윤리적 고려

본 연구의 자료조사에 앞서 C대학병원의 생명윤리위원회의 심의과정을 거쳐 연구의 승인을 받았으며(IRB No: C2013032[992]) 연구의 선정기준에 부합되는 대상자에게 연구목적을 설명하고 서면동의를 구하였다. 대상자의 익명과 비밀보장을 약속하였고 연구 도중에 포기할 수 있음을 미리 설명하였다. 연구진행 및 다리교차 자세와 관련하여 신장내과와 순환기내과 전문의에게 자문과 협조를 구하였다.

4) 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN 21.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성, 혈액투석 관련 특성, 생리학적 특성은 서술통계를 이용하였다. 기립성 저혈압 증상을 측정한 도구의 신뢰성 검정은 Cronbach’s α를 구하였다. 측정변수에 대해 Kolomogorov-Smimov test에서 정규성을 지지받았으므로 다리교차 전과 후의 동질성 검정을 위해 혈액투석 후 앙와위에서 혈압과 맥박, 혈액투석 후 앙와위에서 지혈시간, 혈액투석 중 수분제거량은 paired t-test를 이용하였고, 다리교차 전과 후의 기립시 혈압과 맥박 역시 paired t-test를 이용하였다. 다리교차 적용 전과 후의 기립성 저혈압 증상의 개수 비교를 위해 McNemar test를 이용하였다.

연구결과

1. 일반적, 질병 관련 특성

본 연구대상자의 평균 나이는 59.4세로 성별은 남자 23명(57.5%), 여자는 17명(42.5%)을 차지하였다. 혈액투석기간은 평균 4.2년으로 당뇨가 있는 경우는 20명(50.0%), 1개 이상의 혈압약을 복용하는 경우는 28명(70.0%)로 나타났다. 임상적 특성으로 헤모글로빈은 10.6 g/dL, 혈중요소질소는 67.2 mg/dL, 혈중 크레아틴은 10.6 mg/dL로 나타났다(Table 1).

Table 1.

Characteristics of the Subjects (N=40)

2. 앙와위에서 혈압과 관련변수의 동질성 검정

다리교차를 적용하기 전과 적용한 후의 앙와위에서 측정한 수축기 혈압, 이완기 혈압, 평균 동맥압, 맥박은 통계적으로 유의한 차이가 없으므로 동질함을 확인하였다(p=.508, p=.460, p=.361, p=.302, p=.089, p=.761)(Table 2).

Table 2.

Homogeneity Test of Variables between Pretest and Posttest (N=40)

3. 가설검정

1) 가설 1

‘기립시 다리교차를 적용한 후 측정한 혈압은 증가할 것이다’

가설 1을 검정한 결과 다리교차 적용 후에 측정한 수축기 혈압은 122.6 mmHg에서 128.7 mmHg로, 이완기 혈압은 68.7 mmHg에서 73.9 mmHg로, 평균 동맥압은 85.9 mmHg에서 91.1 mmHg로 증가했으며 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=.006, p=.001, p=.006). 한편 다리교차 전과 후의 맥박은 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p=.093). 따라서 가설 1은 지지되었다(Table 3).

Table 3.

Comparison of Blood Pressure and Heart Rate between Pretest and Posttest (N=40)

2) 가설 2

‘기립시 다리교차를 적용한 후 측정한 기립성 저혈압 증상 개수는 감소할 것이다’

가설 2를 검정한 결과 다리교차 적용 후에 측정한 기립시 저혈압 증상 개수는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p= 1.000, p=1.000, p=.664, p=.508, p=.754, p=1.000, p= .344, p=.375). 따라서 가설 2는 기각되었다(Table 4).

Table 4.

Presences of Orthostatic Hypotension Symptoms between Pretest and Posttest (N=40)

논 의

본 연구는 혈액투석 환자를 대상으로 기립성 저혈압에 대한 다리교차의 효과를 확인하기 위해 시도되었다. 본 연구에서 기립시 다리교차 자세는 심박동수 변화없이 수축기, 이완기 혈압 및 평균 동맥압을 상승시킬 수 있었으며 이러한 연구결과는 기립성 저혈압 환자군에게 다리교차를 적용했을 때 심박동수의 유의한 변화없이 평균 동맥압의 상승을 보고한 Harms 등(2010), Groothuis 등(2007), van Dijk 등(2005)의 연구결과와 유사하였다. 본 연구대상자는 평균 나이가 59.4세이고 50%(20명)의 대상자가 당뇨를 가지고 있으며 혈압약을 복용하는 경우도 대부분이었다. 또 혈액투석 환자는 자율신경계 부전과 관련하여 혈관수축장애와 투석 중 초여과로 기립성 저혈압의 발생 가능성이 높은 고위험 집단이다. Harms 등(2010)의 연구에서 다리교차는 교감성 혈관조절작용 부전에 대한 혈관수축반응에 긍정적인 메커니즘으로 작용하여 말초혈관저항을 효과적으로 증가시키며 혈압, 특히 평균 동맥압 상승을 통해 뇌혈류와 산소포화까지 개선하는 것으로 보고된바 있다. 자율신경계 부전이 흔한 본 연구의 대상자의 특징을 고려했을 때 기립 시 다리교차의 적용은 혈압 및 평균 동맥압 상승에 대한 보상작용으로 여겨진다.

Sasaki 등(2005)의 연구에서 혈액투석 환자의 기립성 저혈압은 앙와위에서 더 높고, 기립위에서 더 낮은 혈압을 보이며 기립 및 자세변화에 따라 급격하게 혈압이 하강하는 특징을 보고하였다. 따라서 혈액투석 환자에서 기립성 저혈압을 감소시키기 위해서는 누워있다가 서게 되는 기립과정에서 혈압 하강의 정도를 줄이기 위한 접근이 요구된다. 따라서 혈액투석 환자에게 다리교차 자세는 기립시 하강하는 혈압의 정도를 감소시키는 접근으로 기립성 저혈압의 예방 효과를 기대할 수 있을 것으로 보인다.

본 연구에서 다리교차는 혈액투석 환자의 기립성 저혈압의 증상 개수의 감소에 유의한 효과를 나타내지 않았으나 기립성 저혈압 증상의 다양함을 확인할 수 있었다. 혈액투석 환자에서 흔한 기립성 저혈압 증상은 두통, 어지럼증, 피로 등으로 대다수에서 저혈압 증상을 경험하는 것으로 나타났다. Yamamoto 등(2012)의 연구에서 혈액투석 환자의 기립성 저혈압 증상을 측정하기 위해 피로, 쇠약감, 어지럼증, 다리근육, 현기증의 5개 항목에 대한 증상여부를 조사하였는데 1개 항목 이상의 기립성 저혈압 증상을 보고한 경우가 80%로 보고된 바 있다. 본 연구에서 기립성 저혈압 증상은 가벼운 두통, 어지러움증, 시야흐림, 허약감, 피로, 오심, 심계항진, 근경련, 목의 통증으로 측정되었고, 한 개 항목 이상의 기립성 저혈압 증상을 보고한 경우는 64.0~71.5%로 나타났다. 혈액투석 환자에서 기립성 저혈압은 기립시 심박동수의 가변성이 자율신경계 부전으로 인해 손상되어 혈압의 하강에도 불구하고 어떤 환자들은 증상이 없을 수도 있고, 반대로 어떤 환자들은 기립성 저혈압 기준에 미달하더라도 뇌의 산소결핍과 관련된 증상이 있을 수도 있으므로 기립성 저혈압은 기립 시 뇌의 산소결핍 증상을 보일 때마다 진단되어야 한다고 권고한다(K/DOQI Workgroup, 2005; Sasaki et al., 2005). 따라서 혈액투석 환자의 기립성 저혈압의 간호사정은 혈액투석이라는 특수성을 고려하여 기립성 저혈압 증상에 대한 정도와 빈도, 기간까지 포함하여 통합적인 관점에서 기립성 저혈압의 발생 위험에 대한 세심한 관찰과 주의가 요구된다.

자율신경계 부전이 흔한 혈액투석 환자에서 다리교차 자세는 기립성 저혈압을 예방하기 위한 간단한 비약물적 방법으로 추가비용 없이 쉽게 적용가능하며 기립성 저혈압 감소에 빠른 효과를 보이는 장점을 확인하였다. 이러한 점에서 본 연구는 생리적 지식과 신체기능에 대한 이해를 바탕으로 다리교차 자세의 접근성과 용이성, 단순성을 실현하여 간호현장에 적용했다는 시도로서 간호교육과 임상실무에 의의가 있다.

그러나 다양한 합병증이 있는 혈액투석 환자의 기립성 저혈압에 영향을 미치는 외생변수를 통제하는데 어려움이 있었으며 국내 선행연구가 부족한 상태에서 다리교차의 적용에 대한 기립성 저혈압 감소 효과를 확인하기 위해 단일군 전후 시차설계를 사용하였다. 따라서 동일집단에서 사전 조사와 처치 및 사후 조사를 시행하였고 무작위 배정이 이루어지지 않았으므로 결과의 해석에 일반화에 신중함을 기해야 한다. 또 본 연구를 진행하면서 신체기능이 양호한 고령의 혈액투석 환자에게도 다리교차를 적용할 수 있었지만 대상자 중 투석 및 초여과로 인한 저혈압이 발생하였거나 비만, 어지럼증 등의 이유로 균형을 유지하기 어려운 경우 대상자에서 제외하였다. 비약물적 중재와 마찬가지로 다리교차 자세 역시 적용하기 전에 기립으로 인한 어지럼증이나 다리교차로 인한 균형유지에 어려움이 있는지 대상자의 안전과 불편함을 고려하여 다각적인 접근이 전제된 상태에서 다양한 연구가 시도되어야 할 것이다.

결 론

본 연구는 혈액투석 후 기립 시 혈압저하와 기립성 저혈압 증상에 대한 다리교차의 효과를 검증하기 위해 시도된 단일군 전후 시차설계의 실험연구이다. 본 연구에서 다리교차 자세는 하지로부터 흉곽중심으로 혈액을 이동시킴으로써 맥박의 상승 없이 심박출량을 증가시키는 원리로서 기립 시 수축기 혈압, 이완기 혈압, 평균 동맥압의 저하를 유의하게 감소시킬 수 있었다. 그러나 기립성 저혈압 증상에 대해서는 유의한 차이가 없었는데 이는 기립성 저혈압에도 불구하고 자율신경계 부전으로 인한 증상의 객관적인 측정이 어려울 수 있기 때문이다. 즉 혈액투석 환자는 기립성 저혈압의 위험에 대해 더 취약할 수 밖에 없으므로 갑작스런 몸의 움직임을 피하는 등 생활습관을 교정하고 다리교차를 포함한 신체대응법을 적용한 기립성 저혈압에 대한 다각적인 관리가 요구된다.

기립성 저혈압에 대한 다리교차의 효과를 짧은 시간으로 검증했기 때문에 향후 혈액투석 환자의 기립성 저혈압 감소를 위한 다양한 중재방법에 대한 연구와 함께 다리교차를 유지하는 적정 시간과 다리교차를 해제한 이후의 기립성 저혈압이나 증상의 변화에 대한 후속 연구가 필요할 것으로 여겨진다. 또 본 연구의 자료수집이 단기간에 진행된 점을 감안하여 다리교차의 안정적인 효과를 위해 자세, 시간이나 기간 등을 변형하거나 복부 및 다리근육의 긴장을 추가하는 등 혈액투석 환자에서 다리교차의 기립성 저혈압 감소 효과를 위한 간호중재 프로그램의 개발 및 효과를 평가하는 연구를 제언한다.

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