골관절염 환자의 우울 정도와 관련요인

서 론

연구방법

연구결과

1. 골관절염 환자의 일반적 특성 및 건강 관련 특성

본 연구에 참여한 골관절염 환자의 연령은 최저 50세에서 최고 87세이며, 평균연령은 73.3세로 65세 이상이 89.8%로 많았고, 76.4%가 여성이었다. 교육수준은 초등학교 졸업 이하가 42.1%로 가장 많았으며, 배우자가 있는 대상자는 54.8%였다. 직업이 있는 대상자는 54.1%이며, 주관적 경제상태는 높다고 응답한 대상자가 78.3%였고, 주관적 건강상태는 좋거나, 보통이라고 응답한 대상자가 60.5%로 높았다. 종교가 있는 대상자는 82.8%로 높았다(Table 1). 건강 관련 특성으로 슬관절염 환자(82.8%)가 많았으며, 인공관절 수술을 하지 않은 환자가 57.3%로 많았다. 동반질환이 없는 대상자는 10.2%였고, 3개 이상 대상자는 30.6%였으며, 규칙적으로 골관절염 약물을 복용하는 대상자가 91.7%로 높았다. 금연하는 대상자는 59.9%였고, 규칙적인 신체활동을 하지 않는 환자가 51.6%였다. 골관절염 기능지표 중 통증(0~20점)의 평균은 8.06점이며, 유연성(0~8점)은 3.92점, 일상생활(0~68점)은 31.05점으로 나타났다. 골관절염 지식점수(0~30점)는 평균 18.49점이었고, 치료적 자기효능감(0~100점)은 57.52점, 건강 관련 삶의 질 점수(-0.06~0.90점)는 0.57점이었다(Table 2). 본 연구의 골관절염 환자 157명 중 슬관절염 환자 130명(82.8%)과 고관절염 환자 27명(17.2%)로 이 중 우울이 있는 대상자(16점 이상)는 62명으로 38.5%였다(Figure 1).

Table 1.

General Characteristics across Two Groups With and Without Depressive Symptoms(N=157)

Table 2.

OA health related Characteristics across Two Groups With and Without Depressive Symptoms(N=157)

Figure 1.

Distribution of osteoarthritis with and without depressive symptoms (N=157).

3. 골관절염 환자의 우울 관련요인

골관절염 환자의 우울 관련요인 회귀분석결과는 Table 3과 같다. 단변량 분석에서 유의한 9개 변수를 투입하였을 때 로지스틱 회귀모형의 Hosmer-Lemeshow 적합도 검증은 결과는 적절하였다(x²=8.18, p=.417; Nagelkerke R²=.68). 골관절염 환자의 우울 영향요인은 흡연을 하는 경우 5.32배(OR=5.32, Confidence Interval [CI]=1.91~14.82, p=.001), 직업이 있는 경우 3.63배(OR=3.63, CI=1.24~10.57, p=.018), 골관염 기능지표 중 유연성이 나쁠수록 1.42배(OR=1.42, CI=1.07~1.89, p=.017) 더 우울이 증가하였다. 그러나 건강 관련 삶의 질이 높을 수록 16.66배(OR=0.06, CI=0.01~0.68, p=.024), 규칙적인 신체활동을 하는 경우 7.69배(OR=0.13, CI=0.04~0.39, p<.001), 치료적 자기효능감이 높을수록 1.04배(OR=0.96, CI=0.93~0.98, p=.001), 우울이 더 감소하는 것으로 나타났다. 그러나 단변량 분석에서 유의한 차이가 있었던 주관적인 건강상태, 골관절염 기능지표에서 통증, 일상생활은 통계적으로 유의하지 않았다.

Table 3.

Factors Affecting Depressive Symptoms in Patients with Osteoarthritis(N=157)

논 의

본 연구는 골관절염 환자의 우울과 이에 유의한 영향을 미치는 관련요인이 건강 관련 삶의 질, 규칙적인 신체활동, 흡연, 직업, 관절기능의 유연성, 치료적 자기효능감 임을 규명하였다. 먼저 본 연구에 참여한 골관절염 환자의 우울은 38.5%였다. 이는 국민건강영양조사 5기 자료를 분석한 45세 이상의 골관절염 환자에서 우울이 37.3%인 결과(Lee et al., 2016)와 유사하나, 2014년 6기의 자료를 분석하여 여성 골관절염 대상에서 우울이 34.8%인 결과(Kim & Kwon, 2017)보다는 높았다. 또한 2008년 노인실태조사를 바탕으로 고령자(60세 이상 80세 미만) 66.6%, 초 고령자(80세 이상) 47.4%의 골관절염 환자의 우울 결과(Kim & Im, 2014)보다는 낮게 나타났다. 본 연구는 골관절염에서 호발 부위인 슬관절염과 고관절염을 진단받은 상급종합병원 골관절염센터 외래내원 환자를 대상으로 우울 정도를 조사하였으나 선행연구에서는 국민영양조사 및 고령화연구 패널 조사로 대상자의 증상 중심으로 골관절염에 포함되는 슬관절, 고관절, 발목관절, 척추관절, 손관절 등의 모든 골관절염에 포함되는 골관절염 우울의 정도를 나타내고 있어(Kim & Im, 2014; Kim & Kwon, 2017; Lee et al., 2016) 본 연구결과와 차이가 나타난 것으로 생각된다. 골관절염은 발생 부위에 따라 활동의 정도, 이환되는 관절, 질환의 심각도, 직업에 영향이 다르며 이에 다른 환자의 기대 및 불안 심리적 위축의 정도에 영향을 주어 우울의 정도도 달라 질 수 있다(Brook et al., 2019). 따라서 추후연구에는 골관절염 환자를 포괄적으로 하여 우울의 유병률을 조사하도록 하고 골관절염 위치, 진단된 골관절염 등급에 따른 우울 정도를 파악하는 연구가 필요하다고 생각된다.

본 연구에서 건강 관련 삶의 질, 규칙적인 신체활동, 흡연, 직업, 관절의 유연성, 치료적 자기효능감 순서로 골관절염 환자의 우울 관련 요인이 확인되었으며 설명력은 68.0%였다. 이중 건강 관련 삶의 질 증가는 16.66배 우울을 감소시키는 것으로 나타났다. 이는 2014년도 국민영양조사 자료를 바탕으로 조사한 Kwang, Park, Lee, Chang과 Chun (2018)의 연구결과에서도 건강 관련 삶의 질이 우울군에서 4.77배 낮았고, 건강 관련 삶의 질이 낮을수록 우울이 높아지는 결과와 일치한다. 골관절염 노인은 만성통증 및 보행장애로 인한 사회활동의 어려움과 고립으로 삶의 질이 낮은 경우가 많고(Kwang et al., 2018), 골관절염 증상의 반복과 악화는 건강 관련 삶의 질 감소를 가중 시킨다(Yoo & Ham, 2018). 이와 같이 낮은 삶의 질은 심리적 문제로 우울이 연관될 수 있으며 이는 관절염 치료의 참여와 적응을 낮추며, 자살사고로 이어질 수 있는 위험이 있기 때문에 철저한 관리가 필요하다(Kwang et al., 2018). 그러나 건강 관련 삶의 질은 신체적, 정신적, 사회적 건강상태와 밀접한 관련이 있다(Kwang et al., 2018). 또한 본 연구의 단면적 조사 설계는 삶의 질이 우울의 영향요인으로 시간적 인과관계를 설명에 제한점이 있으므로 해석에 주의가 필요하다. 따라서 종단적 연구를 이용한 우울에 영향을 준 삶의 질 하부영역에 대한 추가연구가 필요하다.

본 연구에서 규칙적인 신체활동을 하는 환자는 하지 않는 환자에 비해 7.69배 우울을 감소시키는 것으로 나타났다. 또한 관절의 유연성이 나쁠수록 우울은 1.42배 증가하였다. 관절에 있어 유연성은 운동범위를 의미하며 이를 구성하는 관절주변의 근육과 근막, 인대 등의 신축성에 의해 결정되므로 관절염의 악화 정도를 나타내는 지표가 될 수 있다(Landsmeer et al., 2018). 특히 하지의 유연성악화는 활동의 제한으로 연결될 수 있으며 이는 우울에 영향을 줄 수 있다(Wang et al., 2016). 이것은 슬관절염 환자를 대상으로 12주간 10회 유연성 운동이 포함된 프로그램 후 우울의 평균이 5.7점에서 4.0점으로 감소한 Bennell 등(2016)의 연구결과와 일치한다. 이러한 관절의 유연성 감소와 함께 골관절염으로 인한 기능저하 및 활동제한은 신체활동 저하로 이어지며 이것은 우울과 높은 상관성을 가지고 있다(Portugal et al., 2013). An과 Tak (2009)의 연구에서도 규칙적인 신체활동이 없는 골관절염 노인의 우울이 59.3%로 높았고, 규칙적인 신체활동이 없으면 우울의 위험이 1.18배 높게 나타났다. 또한 5기 국민건강영양조사 자료를 분석한 결과 골관절염이 있는 45세 이상의 성인 중 규칙적인 신체활동을 하지 않은 군은 우울의 위험도가 1.44배 높았다(Lee et al., 2016). 규칙적인 신체활동은 카테콜아민이나, 체내의 아편성 물질 같은 신경전달물질이 분비되어 정신건강에 긍정적 영향을 미치는 반면, 신체활동량이 감소하는 경우 우울, 불안 등의 건강문제를 발생시킬 수 있다(Portugal et al., 2013). 따라서 골관절염 환자의 우울예방을 위해 골관절기능지표의 평가가 우울 스크리닝에 함께 이루어지도록 하며, 중재에 관절의 유연성 관리, 규칙적인 신체활동 이행을 위한 프로그램 내용을 포함하는 것이 필요하다고 생각된다. 이는 골관절염 기능지표의 향상뿐만 아니라 규칙적인 신체활동을 통한 활동 범위를 증가하여 우울을 예방할 수 있는 방법으로 생각된다.

본 연구에 참여한 현재 흡연을 하는 환자는 금연하는 환자보다 우울이 5.32배 높게 나타났다. 이는 선행연구결과 흡연을 전혀 하지 않았던 골관절염 환자 보다 예전부터 최근까지 흡연을 한 환자가 2.15배(Kim & Im, 2014), 1.46배(Lee et al., 2016) 우울이 높게 나타난 결과와 일치한다. 흡연 시 니코틴은 시상하부-뇌하수체-부신(hypothalamic-pituitary-adrenal axis)을 자극시켜 인체 내 코르티코스테로이드(corticosteroid)를 증가시키며, 정서를 담당하는 대뇌 편도(amygdala)세포에서 스테로이드 관련 호르몬 발현을 증가시켜, 니코틴을 5일 이상 반복 투여할 경우 이러한 변화에 내성이 발생하고, 특히 금단 시기에 코르티코스테로이드가 상승하게 되므로 그 결과 우울을 경험 하게할 수 있다(Moon et al., 2019). 이와 같은 원리로 흡연자가 금연자에 비해 주요 우울증상의 위험성이 2배 정도 높은 것으로 나타났다(Moon et al., 2019). 특히 골관절염 환자의 흡연은 세포장애를 유발하고 세포성장을 억제하며 연골손실을 이끄는 산화 스트레스를 가중시키고 혈중 일산화탄소 농도를 증가시켜 조직 저산소증을 이끌어 연골수복에 영향을 미칠 수 있다(Abate, Vanni, Pantalone, & Salini, 2013). 이로 인한 통증의 가중은 증상을 악화시켜 우울증상이 가속화될 수 있다. 따라서 골관절염 환자의 흡연은 관절에 영향뿐만 아니라 우울의 악화를 유발할 수 있는 중요한 요소로 흡연하는 골관절염 대상자의 경우 스크리닝을 통해 분류하며, 우울 위험군으로 정기적 평가와 우울 예방 프로그램 개발을 통한 참여를 독려하도록 한다.

본 연구에서 직업이 있는 골관절염 환자가 없는 환자에 비해 우울이 3.63배 더 높은 것으로 나타났다. 이는 골관절염 환자 중 무직자 보다 고용인들이 중등도 또는 중증우울로 나타난 일본의 결과와 일치하는 결과이다(Tsuji et al., 2019). 이는 대상자의 일반적 특성중 65세 미만의 연령이 17.1%이고, 65세 이상의 연령이 82.9%로 본 연구대상자와 유사한 연령분포로(Tsuji et al., 2019) 일본의 경우 정년제도 및 노령화로 인한 경제활동 가능연령이 증가한 우리나라의 경우와 유사한 결과로 생각된다. 특히 고령자의 직업활동 시 골관절염 중 슬관절염의 경우 슬관절에 부담을 주는 직업활동은 슬관절염 악화에 영향을 미치며, 악화된 증상은 우울에 직접적 영향을 주는 것으로 보고하고 있다(Franklin, Ingvarsson, Englund, & Lohmander, 2010). 슬관절염 호발의 직업군으로 건설근로자, 소방대원, 농부, 어부, 임업종사자 및 광부들로 나타났으며, 이들은 무릎에 부담을 주는 작업 활동으로 슬관절염 증상에 통증이 가중되며 이는 활동 제한 및 관절의 변형으로 우울의 확률이 일반인들보다 5배 높게 보고되고 있다(Franklin et al., 2010). 본 연구에서도 슬관절염 환자의 비율이 82.8%로 높았다. 따라서 추후 연구에서는 직업이 있는 골관절염 우울 환자의 직업군을 구체적으로 분류하여 우울의 정도를 정확하게 파악하도록 하며, 이를 기반으로 우울중재 프로그램의 개발 시 골관절염의 위치와 직업군에 따라 중재 내용을 차별화 하는 것이 필요하다고 생각된다.

본 연구결과 치료적 자기효능감 증가는 골관절염 환자의 우울을 1.04배 감소시키는 것으로 나타났다. 특히, 중재연구에서 골관절염 대상자로 12주간 타이치를 통한 신체활동의 자기효능감 증진 시 우울점수가 평균 2.7점 감소하였으며(Wang et al., 2016), 12주간 복합신체활동을 통한 자기효능감 증진 시 우울점수가 평균 1.7점 감소하였다(Bennell et al., 2016). 자기효능감은 특정한 행동을 성공적으로 달성하는 개인의 자신감으로 개인이 어떠한 행동과 상황을 선택하고, 이를 성공적으로 수행하였을 때 더 많은 에너지를 투입하게 하는 요소로 자기효능감이 높아지면, 자신의 건강증진을 위한 행동통제와 실천을 유지할 수 있고, 자신감과 적극성을 가지고 건강증진 행위의 수행으로 연결되는 중요한 역할을 하는 요소이다(DiRenzo & Finan, 2019). 따라서 자기효능감이 저하되면 주변 환경을 조절하는 능력이 감소하고 부정적인 정신 상태로 인해 우울이 초래되기도 한다(Bennell et al., 2016). 특히, 골관절염 대상자의 경우 신체활동을 통한 자기효능감 증진 시 건강실천과 이행이 증가되어 신체활동에 대한 긍정적 믿음을 향상시키며, 통증 및 관절 변형으로 인한 감소된 활동범위의 상황에서도 변화하는 신체활동을 통해 치료에 대한 정서를 긍정적으로 변화시켜 우울감소에 효과가 있는 것으로 나타났다(Wang et al., 2016). 따라서 골관절염 환자의 신체활동을 통한 치료적 자기효능감 향상으로 우울예방 및 감소효과를 평가하는 프로그램 개발이 필요하다고 생각된다.

한편 본 연구에서 지각된 건강상태와 골관절기능지표의 통증 및 일상생활은 최종모형에서 유의한 영향요인으로 나타나지 않았으나, 단변량 분석에서 지각된 건강상태와 골관절기능지표의 통증 및 일상생활이 나쁠수록 우울이 높았다. 지각된 건강상태는 과거에서 현재에 이르는 전반적인 평가를 포함하기 때문에 부정적인 건강상태의 인지는 우울감 등과 같은 부정적인 결과와 밀접한 관련을 맺고 있다(Kim & Kwon, 2017). 지각된 건강상태는 기능적 장애와 만성질환의 유무에 중요한 영향을 받고, 장애가 심각하고 만성질환의 지속기간이 길수록 더 나쁘게 인식된다(An & Tak, 2009). 또한 골관절염으로 인한 근골격계의 통증은 직접적인 신체장애와 활동장애를 유발하여 일상생활의 문제로 연관되며 이로 인해 우울을 향상시킬 수 있다(Kim & Kwon, 2017). 골관절염 만성질환으로 증상의 악화와 완화가 반복되며 통증 및 관절의 변형과 자세, 약물의 복용을 조절해야 하는 만성질환의 특징을 가진 질환이다. 따라서 골관절염 환자의 우울을 예방하고 중재하기 위해서는 선행적으로 통증을 적극적으로 조절하고 일상생활을 유지하는 것이 중요하며, 골관절염의 등급 및 통증, 기능상태 등을 고려하여 지각된 건강상태에 영향을 주는 요인들을 중재전략에 포함 하도록 한다.

이상의 연구결과를 종합하면 본 연구는 선행연구들에서 골관절염 환자의 우울요인으로 제시되고 있는 흡연, 직업, 규칙적인 신체활동, 삶의 질이 실제로 골관절염 환자의 우울에 주요 영향요인임을 확인하였다. 특히 본 연구는 기존선행연구의 국민영양조사 및 고령화 연구 패널조사의 대상자와 차별된 상급종합병원에서 골관절염을 진단받고 치료중인 외래 환자를 대상으로 하여 일반적 특성과 관련된 우울의 영향요인 뿐만 아니라 골관절염 관련 증상과 연관성 있는 골관절염 기능상태 및 치료적 자기효능감을 주요변수로 고려하여 우울의 영향요인으로 확인한 것에 의의가 있다. 이를 바탕으로 골관절염 환자의 우울예방 및 중재전략 수립에 중요한 정보를 제공할 수 있다. 그러나 본 연구에서 우울증을 진단한 것이 아니라 자가 기입식 설문으로 측정하여 우울증상에 대해 자가 보고한 제한점이 있으므로 결과 해석 시 우울증의 유병으로 해석하는데 주의가 필요하다. 따라서 대상자의 골관절염과 관련된 우울 유병 파악을 위해서는 장기적 종단적 연구를 통해 골관절염 우울을 파악하고, 추후 골관절염 특이형 우울 측정도구를 개발하여 개발된 특이형 측정도구를 사용한 비교연구를 제언한다. 본 연구는 단면적 연구로 골관절염 환자의 우울과 관련된 요인을 원인과 결과의 인과관계로 일반화 하여 해석하는데 주의가 필요하다. 또한 본 연구의 대상자는 일개 대학병원에서 편의표본 추출된 자로 일반화 및 결과의 확대 해석에 한계가 있을 수 있다. 따라서 인과관계 파악 및 일반화를 위해서 추후 종단적 연구설계를 이용한 반복연구를 제언한다. 또한 본 연구에서 사용한 골관절염 지식도구의 신뢰도가 낮았기 때문에 대상자 특성 및 문화적 차이를 반영하여 타당도와 신뢰도가 검증된 한국형 골관절염 지식 도구를 사용하여 우울과의 관련성을 파악하는 것이 필요하다.

결 론

본 연구는 골관절염 환자를 대상으로 우울의 정도와 우울에 영향을 주는 관련요인을 규명하여 예방 및 중재 프로그램 개발을 위한 기초자료를 제공하고자 시행되었다. 연구결과 골관절염 환자의 우울은 38.5%였으며, 건강 관련 삶의 질이 높을수록, 규칙적인 신체활동을 수행할수록, 치료적 자기효능감이 높을수록 우울은 감소하며, 흡연을 하는 경우, 직업이 있는 경우, 관절의 유연성이 나쁠수록 우울이 증가 하는 것으로 나타났다. 따라서 골관절염 환자의 우울을 예방하고 관리하기 위해서는 신체적 증상 및 생활습관 등의 일반적 특성뿐만 아니라 치료적 자기효능감의 측정 및 건강 관련 삶의 질을 함께 파악 하여 다차원적 내용의 우울 관리 프로그램이 구성되도록 한다. 이를 위하여 골관절염 환자의 우울을 조기에 사정하고 중재하는 프로그램을 개발하여 골관절염 환자 스스로 치료 및 관리에 이행을 높일 수 있는 시스템 구축이 필요하다. 이에 추후연구에서는 체개적인 중재 프로그램개발을 제언한다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors declared no conflicts of interest.

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